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体检：血压135/82mmHg(1mmHg=0.133kPa)，慢性肾病面容，双拐支撑行走。左颈部可扪及一2cm×2cm大小的无痛性包块，质软，表面光滑，可随吞咽上下移动。脊柱后凸畸形，棘突无压痛。左髂骨翼、骶骨右上及左下方皮下各有一3cm×4cm,2cm×3cm和2cm×3cm大小的无痛性包块，质硬如骨质，表面光滑，位置固定。双下肢呈“O”形畸形。双上肢肌力V级，双下肢肌力IV级。
辅助检查：入院查血清白蛋白38g/L(正常参考值35～55g/L)，血清总钙2.48 mmol/L(正常参考值2.10～2.65 mmol/L)，磷1.82mmol/L(正常参考值0.84～1.98mmol/L)，碱性磷酸酶1 135 IU/L(正常成人参考值60～300 IU/L)，PTH-M 8μg/L(正常参考值66～289ng/L)，静脉滴钙甲状旁腺功能抑制试验示：滴钙前后血全分子PTH浓度均＞2000ng/L(正常参考值13～54ng/L)。X线摄片示：全身骨质疏松，各椎体中心凹陷。全身骨胳ECT照像示：颅骨、下颌骨及四肢长骨放射性明显浓聚，呈全身骨“超级显像”。
治疗经过：经检查及多科会诊诊断为“三发性甲状旁腺机能亢进症”(以下简称为三发性甲旁亢)。术中于左右甲状腺下极分别探查并摘除一棕黄色包块，大小(重量)分别为2.2cm×1.5cm×1.6cm(5.1g)和1.8cm×1.0cm×0.8cm(2.8g)。病理诊断为甲状旁腺腺瘤，右侧腺瘤包膜浸润，臀部皮下包块为钙化物质。术后四月，骨胳症状进一步加重，甲状旁腺ECT显像示：双甲状腺上极各有一结节，遂行第二次手术探查并摘除两枚甲状旁腺腺瘤(病理证实)，将部分甲状旁腺瘤组织埋植于前臂皮下。
讨论：慢性肾功能不全(CRF)容易导致继发性甲旁亢，但在此基础上发生功能自主的三发性甲旁亢，临床罕见，易为临床医师所忽视。本例三发性甲旁亢证据确凿：(1)术前静脉滴钙甲状旁腺功能抑制试验示PTH分泌不能被抑制；(2)术后病理证实为甲状旁腺腺瘤(可疑恶性变)。其发生机理可能是：(1)肾功能不全导致肾脏1α-羟化酶缺乏，肾脏合成1，25(OH)2D3减少，肠钙吸收减少；(2)CRF患者磷排泄障碍，血磷升高；(3)CRF患者钙摄入减少。这些因素均可导致血钙水平低下，长期低血钙刺激甲状旁腺细胞分泌亢进、增生，久而转化为功能自主的腺瘤。本例结果提示：对CRF病史较长的患者，如出现进行性加重的骨痛及行动障碍，要怀疑三发性甲旁亢之可能。
(收稿：1998-03-10修回：1999-01-25)
