关键词： 肾上腺皮质和髓质增生；诊断；治疗

【摘要】目的探讨肾上腺皮、髓质增生症的诊断和治疗。方法测定9例高儿茶酚胺血症患者血浆去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、多巴胺(DA)及24小时尿3-甲氧-4羟苦杏仁酸(VMA)、17羟皮质类固醇(17-OHCS)、17酮类固醇(17KS)含量；作肾上腺CT扫描和同位素间位碘苄胍(¹³¹I-MIBG)显像；术中作冰冻切片检查。结果NE、E、DA、VMA均升高，E尤为明显，17-OHCS、17-KS正常或升高。CT扫描肾上腺弥漫性增大、增厚，准确率83%；¹³¹I-MIBG肾上腺显像示踪剂在24～48小时呈1～3级浓集，准确率94%。病理报告：9例17侧肾上腺皮质束状带及头、体、尾部髓质增生。结论肾上腺皮、髓质增生89%为双侧病变，临床表现儿茶酚胺增多症，有否皮质醇症取决于皮质增生的类型，弥漫性增生者常出现症状，而结节状增生者症状不明显。认为本病的诊断首选CT和¹³¹I-MIBG。主张术中采用连续冰冻切片检查以决定肾上腺的切除范围，对增生明显的一侧腺体作全切除，另一侧作次全切除。

Adrenal cortical and medullary hyperplasia (report of 9 cases)Gao Linsheng,Zhang Pengfei,Luo Yiqi,et al.Department of Urology, The First Affiliated Hospital,Fujian Medical University,Fuzhou,350005

【Abstract】ObjectiveTo study the diagnosis and treatment of adrenal cortical and medullary hyperplasia.MethodsIn 9 cases of hypercatecholaminemia, determination were made of the contents of plasma noradrenaline (NE),epinephrine(E) and dopamine (DA) and vanillymandelic acid (VMA), 17-hydroxycorticosteroid (17-OHCS), and 17-ketosteroid (17-KS) from 24-hour urine. Adrenal glands were examined with CT scan and ¹³¹I-MIBG imaging. Frozen section examination wasperformedduringthe operation.Results NE, E, DA, VMA were all increased, especially E and 17-OHCS and 17-KS were either normal or increased. CT scanning revealed diffuse enlargement with increased thickness of the adrenal glands and the accuracy rate was 83%. In adrenal imaging with ¹³¹I-MIBG, the concentration of tracer indicated grades 1-3 in 24-48 hours with accuracy of 94%. Pathological study of 17 glands in 9 cases revealed hyperplasia of both zona fasciculata of cortex and head, body and tail of medulla.Conclusion89% hyperplasia of adrenal contical and medullary are bilateral. Clinically the disease is manifested in hypercatecholaminemia. Whether or not there is a hypercortisonism depends on the type of cortical hyperplasia. In diffuse hyperplasia, symptoms usually occur while in nodular hyperplasia, there is no obvious symptom. CT and ¹³¹I-MIBG are diagnostie measures of first choice. The authors hold that serial frozen sections during surgery should be made to determine the extent of adrenalectomy. A total resection may be performed on the gland with obvious hyperplasia and subtotal resection on the other side.

【Key words】Adrenal cortical and medullary hyperplasiaDiagnosisTreatment

(Chin J Endocrinol Metab, 1998,14：299-301)

肾上腺皮、髓质均增生临床罕见，国内曾报告7例^〔1～4〕，国外偶见报告^〔5〕。1985～1996年我院收治9例，均经手术和病理证实，报告如下。

资料和方法

一、临床资料

1.一般资料：男6例，女3例。年龄21～65岁，平均42岁。左侧1例，双侧8例。病程3个月～7年，平均6年。

2.临床表现：本病的临床表现酷似嗜铬细胞瘤。精神刺激、劳累、失眠常诱发症状发作，主要表现为心悸、气促、心前区不适，头痛、头晕、视力模糊、恶心、呕吐，焦虑不安、恐惧、面色苍白、肌肉震颤，1例表现为类似缺血性脑卒中，症状持续10～20分钟后自然缓解。持续性高血压或伴阵发性加剧6例，平均血压27/16kPa(1KPa=7.5mmHg)；阵发性高血压3例，平均血压28/18kPa。高血压眼底改变9例。本组无皮质醇症，既往无高血压病史和嗜酪细胞瘤家族史。

3.实验室检查：血糖增高4例，尿糖阳性2例，9例尿VMA平均146.5μmol/24h(正常＜45.4μmol/24h)，血浆去甲肾上腺素(NE)平均4 612pmol/L(正常＜615～3 240pmol/L)，肾上腺素(E)平均1 177.4 pmol/L(正常＜480pmol/L)，6例多巴胺(DA)平均1 076pmol/L(正常＜888pmol/L)，血浆皮质醇、24小时尿17羟皮质类固醇(17-OHCS)和17酮类固醇(17-KS)含量正常。

4.影像学检查：B超肾上腺体积增大7侧。MRI检查6例仅2例双侧肾上腺弥漫对称性增大、增粗、边缘光滑。CT扫描肾上腺增大、增厚，边缘膨隆14侧(每例2侧，9例共18侧)，均匀强化8侧，垂体均无肿瘤。同位素间位碘苄胍(¹³¹I-MIBG)肾上腺扫描，按静脉注射示踪剂后24～72小时，肾上腺摄取该物质的程度分为5级：0级—不显像，1级—稀疏显像，2级—较清晰显像，3级—清晰显像，4级—显著显像。结果：24～48小时0级1侧，1级3侧，2级6侧，3级8侧。

5.病理检查：17侧肾上腺平均体积5.2cm×3.8cm×5.7cm，重量8.9g。腺体黄色颗粒状，体、尾部明显增厚，沿腺体及结节中线取最大剖面，在头、体、尾部和结节处各切取2mm组织制片观察。镜下示：皮、髓质交界不清，宽窄不一，皮质细胞空泡状，肥大、富含脂质，核大、腺瘤样结构、无包膜，或乳头状突入髓质内；皮质增生以束状带为主，少数伴网状带增生。髓质细胞在肾上腺头、体，尾部均可见到；细胞圆形，胞浆碱性，核圆，细胞排列成巢状或结节状，或舌状增生伸入皮质部，间质血管丰富(图1～3)。病理诊断：皮、髓质结节状增生12侧；皮质结节状增生而髓质弥漫性增生5侧；伴皮质血管畸形和血肿1侧，淋巴管瘤及钙化1侧，交感神经节细胞岛状增生1侧。

图1肾上腺皮质结节状增生(HE×40)

Fig 1Nodular hyperplastia of adrenal cortex

图2肾上腺髓质增生呈舌状突入增生皮质中(HE×100)

Fig 2Extension of tongue-shaped hyperplastic adrenal medulla into hyperplastic cortex

图3肾上腺尾部皮质增生，内见增生的髓质细胞岛(HE×40)

Fig 3Cortical hyperplasia of adrenal tail with

islands of hyperplastic medulla

二、手术方法

单侧者经腰部切口，双侧者经上腹部横切口或分期手术；原则上右侧肾上腺作全切除，左侧大部分切除，以免右肾上腺增生复发，因与下腔静脉粘连造成手术困难。术中采用连续、快速冰冻切片检查决定腺体切除范围，正常肾上腺应保留10%～20%可防止术后发生功能不足。激素补充：术前1天肌注醋酸可的松50mg，每6小时一次，手术当日肌注100mg，另加氢化可的松200mg静滴；术后第1天用药同术前，以后每2天减50mg，1周后改口服强的松20mg，每日三次，以后每天减5mg，达10mg时维持1个月。

结果

随访9例，时间1～7年，平均5年。5例作一侧肾上腺全切，另一侧大部分切除，除2例血压稍高外，临床症状消失，VMA、NE、E、DA恢复正常。4例一侧肾上腺切除，对侧肾上腺0级者1例(治愈)，1级者3例(术后复发)，行肾上腺大部切除术后随访正常，无1例发生Nelson氏综合征。

讨论

肾上腺皮、髓质增生之间的关系尚未明了。一般认为嗜铬细胞及神经节细胞具有APUD细胞特征。这些细胞能分泌ACTH、多肽激素及5-羟色胺等^〔6〕。ACTH不但刺激糖皮质激素的分泌和束状带、网状带发育与生长，而且增强了儿茶酚胺合成所需的酪氨酸羟化酶、苯乙醇胺氮位甲基转移酶和多巴胺羟化酶的活性。血中ACTH浓度增加，刺激束状带、网状带增生，使糖皮质激素分泌增多，上述三种酶的活性及含量增加，促进髓质儿茶酚胺合成和释放增多。糖皮质激素还作用于苯乙醇胺氮位甲基转移酶，加速去甲肾上腺素转变为肾上腺素，使其含量明显增高，引起高儿茶酚胺症。至于有肾上腺皮质增生而无皮质醇症，其原因可能是：①儿茶酚胺合成的途径及量比皮质醇多，故儿茶酚胺症表现早于皮质醇症；②增生的皮质细胞早期仅在细胞水平上发生改变，尚未发展到临床阶段；③增生的皮质结节可能属于无功能性。