糖尿病是心血管疾病的一个重要独立危险因子，由于易患冠心病，糖尿病患者的预期寿命大约仅为同龄人的三分之二。与一般人群相比，糖尿病患者发生急性心肌梗塞预后更差，住院死亡率约增加2倍。近年认为，糖尿病患者发生急性心肌梗塞后，除了用与一般人群一样的综合治疗措施外，还应该采用一些特殊的治疗方案，包括用强化胰岛素治疗使血糖达到理想控制、血栓溶解疗法、早期使用β阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等^［1～3］，本文对此作一综述。

一、严格控制血糖

血糖控制对减少糖尿病患者发生大血管病变的作用尚不完全清楚，一些研究表明，急性心肌梗塞患者中患有糖尿病者较多，而糖尿病急性心肌梗塞患者中血糖控制不佳者极常见，血糖控制较差的患者常有较多的心血管事件^［4，5］。在糖尿病急性心肌梗塞胰岛素葡萄糖输注研究(DIGAMI)中，已显示急性心肌梗塞期间和梗塞后血糖控制的改善所带来的益处^［5］。在此研究中，620例血糖＞11mmol/L的原有糖尿病或新近诊断的糖尿病患者随机接受强化胰岛素治疗或标准治疗。强化胰岛素治疗组住院即开始用胰岛素葡萄糖输注，随后采用每日4次胰岛素注射至少3个月，标准治疗组则不用胰岛素治疗。结果强化胰岛素治疗组在入院24小时和出院时血糖控制明显优于标准治疗组，虽然两组住院病死率相似，但在12个月时和平均3.4年的随访中，强化胰岛素治疗组病死率要较标准治疗组低30%和28%。表明胰岛素葡萄糖输注和随后继续强化胰岛素治疗可改善长期存活率，这种效果可在1年时见到，且至少延续3.5年，可使死亡率减少11%，在先前未接受胰岛素治疗的病人中这种效果最明显^［5］。

DIGAMI研究推荐的胰岛素葡萄糖输注治疗方案为：在5%葡萄糖500ml中加入速效胰岛素80U(大约1U/6ml)，以每小时30ml速度开始，1小时后复查血糖，并根据血糖水平调整输注速度，以期将血糖水平控制在7～10mmol/L。治疗1小时后，若血糖较治疗前降低30%以上，但血糖仍＞11mmol/L，输注速度不变。若血糖已降低到7～10.9mmol/L，输注速度减少6ml/h。治疗中根据血糖降低的速度每隔1～2小时监测1次血糖。如血糖＞15mmol/L，可静脉注射胰岛素8U，并将原输注速度增加6ml/h；如血糖为11～14.9mmol/L，将输注速度增加3ml/h；如血糖为7～10.9mmol/L，输注速度不变；如血糖已降低到4～6.9mmol/L，输注速度减少6ml/h；如血糖＜4mmol/L，停止输注15分钟，然后每15分钟监测1次血糖，直到血糖达到≥7mmol/L。其间如有低血糖症状，可静脉注射50%葡萄糖20ml。当血糖恢复到≥7mmol/L时，按发生低血糖前的输注速度再减少6ml/h，重新开始胰岛素葡萄糖输注。在晚10时后，如血糖稳定而且≤10.9mmol/L，可将夜间的输注速度调整为原速度的一半^［3，5］。

在DIGAMI研究中，对急性心肌梗塞后3.4年的随访表明，胰岛素治疗可使每11例患者中有1例免于死亡^［5］。这一重要发现提示所有糖尿病患者因急性心肌梗塞入院后，应立即开始胰岛素葡萄糖输注，在出院后应继续采用每日多次胰岛素注射疗法。对于既往无糖尿病病史但有高血糖(血糖＞11mmol/L)的急性心肌梗塞患者，由于泵衰竭，住院病死率明显升高，HbAlc测定提示这些患者中大约有1/5为糖尿病，其余为应激性血糖升高。对于这种既往未诊断糖尿病的高血糖患者，亦应采用胰岛素葡萄糖输注治疗^［3］。

糖尿病急性心肌梗塞后，患者接受强化胰岛素治疗中一个值得注意的问题是并发低血糖症。在DIGAMI研究中，标准治疗组无一例出现低血糖症，而强化治疗组则有15%患者发生不同程度的低血糖症^［5］。

糖尿病患者发生急性心肌梗塞时是否可再用磺脲类药物来治疗仍有争议。第二代磺脲类药物能够阻断心肌细胞上ATP依赖的K通道(K_ATP通道)，此通道的关闭可干扰心肌对抗缺血的保护性机制，故在急性心肌梗塞后应用磺脲类药物可能有潜在的有害作用，可能会加重早已存在的心肌缺血过程^［6］。磺脲类药物可与心肌细胞上磺脲类受体(SUR₂)相结合^［7］，降低心肌缺血后保护性血管扩张作用或引起室性心律失常^［8］。另一方面，糖尿病患者长期胰岛素治疗亦是预防心肌梗塞发生的重要手段^［9］。因此，糖尿病患者发生急性心肌梗塞时不应再用磺脲类药物，在急性心肌梗塞后12个月内均应继续用胰岛素^［10］。但亦有与之不同的观点，Davis等^［11］回顾性分析了1985～1993年间因急性心肌梗塞住院的7 515例(其中745例为糖尿病)患者的病史，评价急性心肌梗塞后临床病程与糖尿病治疗间的关系，发现心肌梗塞后28天死亡率在非糖尿病患者和糖尿病患者间明显不同，分别是12.0%和28.1%。服用优降糖的糖尿病患者发生室颤的比例为11.8%，与非糖尿病相似(11.0%)；用格列齐特或胰岛素者分别为18.0%和22.8%。在糖尿病患者中服用洋地黄和/或利尿剂患者的长期存活率减低。这些作者认为缺血性心脏病并不影响糖尿病治疗方案，特别是磺脲类药物的选择。

二、溶栓疗法

溶栓疗法在心脏病患者中使用所获得的主要好处是降低病死率，改善急性心肌梗塞的存活率，故在冠心病心肌梗塞中已广泛应用^［3］。由于糖尿病是急性心肌梗塞预后不良的一个独立预测因子，Mak等^［12］分析了5 944例来自不同国家的糖尿病患者急性心肌梗塞用血栓溶解疗法的资料，虽然糖尿病急性心肌梗塞患者年龄较大，可能有三支冠状动脉病变，曾有冠脉搭桥术史者更多，发生急性心肌梗塞后心力衰竭、休克、房室传导阻滞、房扑、房颤等更常见，但接受溶栓疗法同样可有效降低死亡率。

糖尿病患者发生急性心肌梗塞后采用溶栓疗法的优点已逐渐被接受，但其可能并发视网膜出血而使其使用受到限制^［13］。有关采用溶栓治疗发生眼底出血的报道很少，然而，人们担心糖尿病患者这种风险可能增加。事实上，糖尿病出血性视网膜病变一直被作为溶栓治疗的禁忌证，但缺乏确切的证据^［14］。Mahaffey等^［14］评估了有糖尿病和无糖尿病者发生急性心肌梗塞后采用溶栓治疗并发眼底出血的发病率。在冠状动脉闭塞链激酶和组织纤溶酶原激活剂全球利用试验(global utilization of streptokinase and t-PA for occluded coronary arteries)中，有或无糖尿病者发生眼内出血的发病率分别是0.05%和0.006%。使用溶栓疗法的主要优点是使死亡率与非糖尿病时相似，目前文献报告仅有1例糖尿病患者使用溶栓疗法后有眼内出血，但在3周后恢复，提示对溶栓疗法副作用的忧虑不应妨碍溶栓疗法的应用^［3］。急性心肌梗塞后采用溶栓治疗发生眼内出血是非常罕见的，糖尿病视网膜病变不应成为溶栓治疗的禁忌证^［3，14］。

三、阿斯匹林的应用

糖尿病患者发生心肌梗塞时是否应用阿斯匹林仍有争议。在ISIS-2(Second International Study of Infarct Survival)研究中，入院后用阿斯匹林的患者住院35天的病死率与用链激酶者相似，但糖尿病亚组分析提示，每日接受160mg治疗的患者并不能从阿斯匹林的应用中获益^［15］。另一些研究则认为糖尿病患者与非糖尿病患者一样，用阿斯匹林可获得许多好处，例如可以明显减少心肌梗塞、不稳定心绞痛、猝中等血管闭塞事件的发生^{［16，17］}，因此糖尿病患者不仅应该用阿斯匹林，而且应该较非糖尿病患者用更大剂量的阿斯匹林，以抑制血栓素A₂的合成。长期用肠溶阿斯匹林300mg/d，是糖尿病心肌梗塞患者有效的二级预防措施^{［17，18］}。

四、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

ACEI可改善高血压患者的血压控制，对左室收缩机能障碍和慢性充血性心力衰竭患者亦有益处。业已证明使用ACEI后可改善急性心肌梗塞患者的存活率，预防梗塞患者发生充血性心力衰竭和左室机能障碍，并可改善冠心病患者的长期预后，减少再梗塞的发生。ACEI可明显减少糖尿病高血压患者主要的心血管事件的出现，此作用独立于血压控制，在钙离子拮抗剂中并不能观察到^［19］。

Zuanetti等^［20］对糖尿病和非糖尿病患者在急性心肌梗塞症状发作24小时以内开始用ACEI治疗。随机采用赖诺普利(lisinopril,以2.5～5mg/d开始，48小时增加到10mg/d，随后一直用10mg/d)治疗，不加用或加用硝酸甘油(第一个24小时以5～20μg/min速度静脉滴注，然后为10mg/d)，持续6周。主要的终点为治疗6周时的死亡率，次要的终点是联合评价死亡率和左室功能障碍。结果发现采用赖诺普利治疗6周时死亡率明显降低，在糖尿病患者中这种疗效优于非糖尿病患者，支持糖尿病患者发生急性心肌梗塞后应尽早地使用ACEI治疗。

五、钙离子拮抗剂

以往曾有心肌梗塞的患者心律变异性减低，提示迷走神经活性下降，其可导致心电的不稳定和猝死。钙离子拮抗剂、异搏定可改善梗塞后的心律变异性。用24小时Holter对接受异搏定(180mg，2次/日)治疗4天前后患者心律变异性的时域和频域参数分析表明，用异搏定后各时域参数显著地增加：SDNN从87.1±31.4ms增高到98.1±30.3ms，pNN50从0.57±0.42增高到0.76±0.45，SDANN从75.9±30.1ms增高到86.3±29.4ms，rMSSD亦从23.0±11.7增加到28.1±13.1ms。频域分析显示高频率明显增加，低频率没有变化。但糖尿病患者给予异搏定后心律变异性的这种改善不是很明显。这些发现提示心肌梗塞的亚急性期用异搏定可改善心律变异性的指标，诱导交感神经-副交感神经的相互作用向迷走神经优势改变，而<