中华老年医学杂志2000年第19卷第4期

张国安徐军陈辉王浩曹珊刘辉

关键词：糖尿病；足部破溃感染；外科治疗一、临床资料

自1996年11月至1999年1月间，我们接治了4例糖尿病晚期足部损伤、溃疡合并严重侵袭性感染曾动员截肢的患者,男性2 例、女性 2 例，年龄分别为65、78、60、65岁，均患糖尿病 20年以上。采用内科综合治疗后以手术植皮消灭创面，保留了患者的肢体及功能。4例均并存高血压及眼底动脉硬化等疾病。伤前平时均以饮食控制辅以口服降糖药物，空腹血糖值基本保持在7～8 mmol/L左右 (正常参考值 3.6 ～ 6.2 mmol/L)，仅 1例于发病前半年未接受正规糖尿病治疗，空腹血糖值达 11 mmol/L，并出现尿酮体阳性。创面侵袭性感染均因剜治“鸡眼”、足部皲裂、体表皮肤破溃等外伤导致，很快蔓延、扩展至周围，表皮及皮下组织出现片状坏死，全身亦出现较重感染症状。感染后空腹血糖增高至12.0～18.5 mmol/L，平均（14.9±3.2）mmol/L，且出现尿酮体阳性。在外院仅以抗生素抗感染，疗效不佳，创面感染加重且不能控制，同时糖尿病病情亦恶化。为此，均建议行截肢手术治疗。

我们在治疗中采取了以下措施：(1)控制血糖:静脉应用胰岛素，将血糖控制在 8 ～ 9 mmol/L；(2)控制感染:根据创面细菌培养，应用有效抗生素，加强创面局部换药，全面控制感染,并扩创、减张、引流，但扩创不要过大，以防感染扩散；(3)改善血运:应用扩张血管药物，如川芎嗪、654-2、己酮可可碱等以增加肢端血流量，同时应用小剂量阿司匹林以降低血液粘稠度，进一步改善创面局部供氧和营养状况；(4)对创面血运改善困难的 2例，加用高压氧治疗，使有限的血流量最大限度携氧，以改善创面缺血、缺氧，为手术治疗准备好局部条件;(5)全身支持疗法:如调整水、电解质和营养支持，准备好身体条件。

当上述治疗措施奏效后，采用自体皮小皮片密植的方法使创面愈合。供皮区以头皮为最好。植皮后换药时需防止皮片错动，注意无菌操作，防止感染造成植皮片坏死及植

皮失败。创面消灭后，即停用抗生素和血管扩张药物,调整胰岛素剂量，改为餐前皮下注射，逐步调整至常规用量，甚至改用口服降糖药物，以利患者长期控制糖尿病。

二、治疗结果

4 例均全面内科治疗半个月至1个月后，再行创面植皮术，2 例足后部创面各 5 cm× 6 cm，均一次手术植皮即愈合,疗程约1 个月余；1 例因足背 10 cm× 15 cm大的创面基底血运已建立而足底4 cm× 8 cm的创面手术时机不成熟，先足背植皮，1个月后再足底植皮, 消灭创面; 另1 例因创面多且大而先背部12 cm× 20 cm的创面植皮，2 周后再行足小腿 10 cm× 15 cm的创面植皮，后又2次手术处理颈后和双腿创面, 使愈合时间延至3 和4 个月。4例术后愈合创面平整，无较重瘢痕和畸形，保全了肢体和功能。

三、讨论

糖尿病晚期患者均存在血管病变，主要是因糖原染色（PAS法）阳性的糖蛋白沉着于血管内皮下而引起的血管基底膜增厚和粥样硬化等因素造成，导致从大动脉到微循环的供血障碍，肢体远端供血不足，一旦破溃难以愈合^〔1〕;在血管病变、神经病变、免疫功能低下等多因素作用下，只要出现肢端损伤和侵袭性感染，就难于控制病情发展^〔2〕。而损伤和感染的发展又使机体处于应激状态，可导致糖尿病病情恶化，则又极大地增加了对损伤和感染治疗的难度。因此，应以预防为主，坚持正规糖尿病治疗并预防损伤，如注意足的皮肤养护、预防皲裂、减少异常受压和磨擦、防冻防烫、避免修足，以减少感染机会。治疗中除控制感染和控制血糖，应加强对创面的处理,首先要改善肢端血运不良和创面基底活力不足, 消灭创面,从而使保留肢体成为可能,减少截肢率和病残率，提高患者病愈后的生活质量。

作者单位：张国安（100035北京积水潭医院烧伤科)

徐军（100035 北京积水潭医院烧伤科)

陈辉（100035 北京积水潭医院烧伤科)

王浩（100035 北京积水潭医院烧伤科)

曹珊（100035 北京积水潭医院高压氧科)

刘辉（100035 北京积水潭医院高压氧科）

参考文献

1，潘长玉. 糖尿病. 见:方圻,主编. 现代内科学. 北京:人民军医出版社, 1995.2705-2739.

2，唐兰,朱西娥,李仕明,等.老年糖尿病足坏疽患者的临床特征及其危险因素分析.中华老年医学杂志, 1997，16：203-205.