国外医学内科学分册1999年第26卷第1期

勤综述 张家庆审校

摘要 近几年国外¹³¹碘治疗结节性毒性甲状腺肿的报道逐年增多，临床疗效评价甚高，本文介绍其临床应用、副作用等相关问题，并与传统治疗方法（外科手术或甲状腺素抑制治疗）进行比较。

关键词： ¹³¹碘；结节性甲状腺肿

结节性毒性甲状腺肿临床上相当多见，年增长率约10%～20%^[1]，传统治疗方法是外科手术切除或甲状腺素抑制治疗。近年许多报道采用放射性¹³¹磺治疗以减少甲状腺体积^[2-4]。以上三种治疗方法各有其优缺点，从使甲状腺缩小及减少并发症的角度看，放射性¹³¹碘治疗相对而言疗效较好，副作用较少，本文重点阐述甲状腺肿大的¹³¹碘治疗法。

甲状腺激素抑制治疗

结节性甲状腺肿的发病机制目前仍未阐明，使结节增大的部分原因是促甲状腺素（TSH）刺激的结果，这种病人服甲状腺激素可以抑制垂体分泌TSH，从而使结节缩小。有人用左旋甲状腺素（L-T­₄）治疗良性单个甲状腺结节，有效率差异非常大，从无效到使50%的病人甲状腺体积缩小一半以上^[5-7].Berghout等^[1]报告唯一的有安慰剂对照的治疗非毒性甲状腺肿研究，其中68%为多结节性甲状腺肿，63%的病人服L-T_­4有效，甲状腺体积平均减少25%，但停药几个月后结节又恢复至治疗前水平。因为TSH的刺激并不是造成结节增大的唯一因素，可能还存在其它的生长因子，也能刺激结节性甲状腺肿的发生及发展。此外，结节的多形性如实质性甲状腺腺瘤、囊性或囊实性结节等均影响其对L-T₄的反应性。因此，不是所有的结节性甲状腺肿患者服用甲状腺素其结节均会缩小或消失。有关这种疗法的疗效仍存在很大的争议。

目前临床常用的L-T₄剂量为50～150μg/d，或甲状腺片40～120mg/d至少服用3～6个月，才能判定是否有效。而有效的病人需长期服用，逐渐减少剂量。但是甲状腺肿无明显缩小者，即使再加大剂量也是无效的。

甲状腺激素抑制治疗也存在一些副作用，如服用过量，会造成药物性甲状腺机能亢进（甲亢）；长期服药的病人有发生亚临床甲亢的危险性；骨质丢失增加，也存在发生骨质疏松的危险。

手术治疗

手术切除是结节性非毒性甲状腺肿的传统疗法，它能迅速、有效地缓解甲状腺肿，但是术后复发率较高，术后10年内复发率约10%～20%^[8-10]。复发可能与该地区相对性碘摄入不足及手术方式、切除甲状腺组织的多少有关。另外，结节性甲状腺肿约70%为多发性，而术前未经超声波检查者，多误为单结节，导致术中未能切除所有结节，这也是造成复发的因素之一。为减少术后结节性甲状腺肿的复发，有人主张在遵循外科治疗原则基础上，治疗多结节性甲状腺肿可优先选择甲状腺全切除术（TT），既可避免复发及再次手术，而永久性神经麻痹、甲状旁腺机能减退（甲六减）发生率与甲状腺次全切除术相比无明显增高^[8]。但是行TT者术后需长期服甲状腺素，同样不可避免地会带来药物治疗的副作用（见上述），这也限制了其在临床上的广泛应用。

外科治疗也并不是没有风险，如麻醉意外、伤口出血、感染、永久性甲旁减等，约7%～10%的手术患者可能出现上述并发症，老年患者风险更大^[10]。另外，术后甲状腺机能减退（甲减）也是一个重要的并发症，最高发生率可达70%，这也残留甲状腺组织量、摄取碘的多少及群体自身免疫性甲状腺疾病的流行有关。目前除因病人要求外，以下几种情况可首选手术治疗：①经检查不能除外癌性结节；②巨大结节，尤其是实质性结节，有滤泡癌的可能；③纵隔内甲状腺肿。

放射性¹³¹碘治疗

疗效 自1942年Hertz等首先报道用¹³¹碘治疗甲亢，放射性同位素治疗甲状腺疾病至今已有50余年历史。有人将¹³¹碘治疗称为不动刀的“外科手术”，因为甲状腺内大量积聚的¹³¹碘在衰变时主要释放出β射线，使甲状腺受到集中辐射，大部分甲状腺腺泡上皮细胞破坏萎缩，从而使甲状腺缩小。而β射线在组织中的最大射程仅2mm，90%以上的能量被甲状腺腺体吸收，对甲状腺周围组织的辐射量极少，不会造成甲状旁腺、气管等组织的损伤。而且¹³¹碘在体内的有效半衰期约8天，所在达到治疗目的的同时，不会使甲状腺承受过量的辐射。因此，近几年医学界对¹³¹碘治疗结节性甲状腺肿的兴趣逐年增高，常用剂量为3.7～5.55MPq/g甲状腺组织，但各医院实际用量差异较大。妊娠及哺乳期妇女仍是此治疗的禁忌证。

许多研究均表明^[3]碘治疗后患者甲状腺肿明显缩小，压迫症状明显缓解^[2～4,11]。Huysmans等^[2]报道¹³¹碘治疗非毒性结节性甲状腺肿病人1年后甲状腺体积（超声波确定）平均减少40%，3～5年后缩小约50%～60%，而且压迫症状明显缓解。Nygaard等^[12]随访¹³¹碘治疗的多结节性非毒性甲状腺肿69例，其中56例服1次¹³¹碘，12例需服2次，1例治疗4次。1次治疗组中随访45例，治疗后2年39例甲状腺体积平均减少40ml（22～48ml）（减少60%），半数病人甲状腺在3个月内明显缩小；2次治疗组甲状腺体积也明显缩小；有11例出现甲减、3例出现甲亢、2例伴放射性甲状腺炎，仅1例因甲状腺缩小不明显而在服¹³¹碘后6个月接受手术治疗。虽然少数病人初次服¹³¹碘无效，但重量治疗有效，说明甲状腺对¹³¹碘的敏感性存在个体差异，造成一些病人实际需要的剂量大于计算值。

明显肿大的多结节性甲状腺肿常常压迫食管和气管，患者出现气急、吞咽困难等症状，¹³¹碘治疗对缓解这些压迫症状同样有效。Nygaard等^[3]随访13例巨大多结节性非毒性甲状腺肿病人，¹³¹碘治疗前和治疗后3、6及12个月时分别测定最大呼气流量-容积曲线，发现11例患者呈典型的上呼吸道梗阻曲线，9例FEF_50%/FIF_50%（50%肺活量时最大呼气流量/50%肺活量时最大吸气流量之比）＞1.2FIF_50%治疗前平均为1.79L/s(1.46～3.01)，治疗后逐渐增加，至1年时为2.84L/s(1.13～5.69)，而FEF_50%/FIF_50%之比逐渐下降，治疗前为1.45(0.32～2.26)，1年后降至1.03(0.43～2.13)。Huysmans等^[4]。也报道19例不宜或拒绝手术治疗的巨大多结节性甲状腺肿（平均269ml）病人，治疗后1年甲状腺体积减少40%，患者呼吸困难、气喘及上腔静脉受压症状明显缓解。磁共振成像（MR）显示1年后气管分支处最小面积增加36%，提示¹³¹碘治疗确实能代替手术治疗，尤其适用于老年、巨大多结节性甲状腺伴压迫症状又不宜行手术治疗者。

副作用

一、甲状腺体积和功能急性改变：许多教科书认为较大及纵隔内甲状腺肿应避免¹³¹碘治疗，因为急性放射性甲状腺炎有可能引起甲状腺急性肿胀导致呼吸困难。但Nygaard等^[13]随访20例非毒性和10例毒性多结节性甲状腺肿（包括胸骨后甲状腺肿患者），在¹³¹碘治疗后2、7、14、28及35天时行B超检查确定甲状腺大小。结果两组病人甲状腺体积均无明显增加，仅非毒性多结节性甲状腺肿在第7天平均体积增加4%，另外该组病人血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）和游离甲状腺素（FT₄）水平在第7天和14在略有增加，分别升高20%和13%（P＜0.05），但无1例出现气管受压。提示无论毒性或非毒性多结节性甲状腺肿，¹³¹碘治疗后短期内甲状腺体积增色不会增加，也不会加重上呼吸道压迫症状。其他研究包括对弥漫性非毒性甲状腺肿病人的观察也得出类似的结论^[4,11]。

二、放射性甲状腺炎：众所周知，服¹³¹碘后部分病人会出现甲状腺疼痛、发热等症状，这与甲状腺局部放射性炎症导致充血、水肿有关，而且由于甲状腺滤泡细胞遭到破坏，血液中甲状腺激素量增加，约3%患者会出现甲亢症状。一般较轻，对症处理即可^[2]。

三、甲亢：非毒性结节性甲状腺肿的¹³¹碘治疗确实能代替外科手术治疗，便也有可能在治疗后甲状腺缩小的同时发生甲亢^[2,12,14]。Husamns等^[14]观察80例病人¹³¹碘治疗后有3例（3.8%）分别在治疗后3、6、10个月时伴发甲亢，有2例治疗前未测血清TSH受体抗体（TRAb）水平，但伴发甲亢时3例均明显增高，他巴唑治疗有效，提示自身免疫性甲亢是甲状腺毒症的病因，¹³¹碘治疗有可能触发自身免疫反应。因此，对采用¹³¹碘治疗的非毒性结节性甲状腺肿患者在治疗后第1年正规的随访非常重要，包括患者有无甲亢症状，血TSH、FT₄及TRAb水平测定。

四、甲减：¹³¹碘治疗后甲减的发生率各家报道不一，Huysmaans等^[4]治疗19例患者，1年后无1例发生甲减，而Verelst等^[15]治疗15例，10年后100%出现甲减。如此大的差异主要与服¹³¹碘剂量、随访时间长短不一、病人来源不同及各地区人群摄碘量不同等因素有关。据近几年报道，治疗后5年甲减发生率约20