国外医学内科学分册1999年第26卷第1期

新疆医学院第一附属医院内分泌科（830000）钱熙国综述

摘要甲状腺结节是常见病。细针抽吸活检已替代了传统的同位素扫描作为首选鉴别诊断的检查。结节中的恶性病变只占5%。细针抽吸活检大大减少了结节的手术率，而手术标本中恶性病变增加了2～3倍。本文还介绍了各种结节的诊断和处理。

关键词：甲状腺结节；细针抽吸活检

甲状腺结节是常见病，在人群中的患病率为5%～50%。差异如此之大，受许多因素影响，如调查方法（触诊还是影像学）、地区（含碘量）、年龄、性别等。在美国成年人中甲状腺结节患病率为4%～7%^[1]。一般而言，女性患病率高于男性，综合各家报告，男女之比，从1:1.2到1:4.3不等^[2]。甲状腺的结节的患病率阴年龄增长逐步上升。在未经头颈部放射治疗的儿童中仅为0.05%～1.8%，而在一份尸检报告中，50岁以上，不论男女，50%有甲状腺结节，80岁以上者，80%的女性和65%的男性患有甲状腺结节^[2]。儿童期接受头颈部放射治疗，甲状腺结节患病率明显增加，如有一组随访在16岁前接受头颈放射治疗者2900例，甲状腺结节患病率高达38.4%^[2]。1945年以日本广岛和长崎扔下原子弹后，甲状腺结节患病率上升了7.3 %^[3]。

甲状腺结节的临床意义

甲状腺结节是由不同病因组成的临床表现，其病因可分为以下两大类。

一、常见病因：胶质性；囊性；淋巴细胞性（桥本氏）甲状腺炎；良性肿瘤（ hurthle细胞，滤泡细胞）；恶性肿瘤（乳头状细胞癌，滤泡细胞癌）。

二、不常见病因：肉芽肿性（亚急性）甲状腺炎（泽者注：在我国并非不常见）；感染；恶性肿瘤（髓样癌，未分化细胞癌，转移癌）；淋巴廇。

病因不同，治疗各异。病人和医生最关心的问题莫过于甲状腺结节是否为癌。事实上，根据许多大系列报道，甲状腺结节中恶性肿瘤只占5%^[1]。而多数属于良性病变，避免不必要的手术是有临床意义的。现在采用细针抽吸活检（ fine-needle aspiration， fNA）、高分辨力的超声检查、高敏感的促甲状腺素（ sTSH）测定、左旋甲状腺素（ lT₄）抑制试验等进一步提高了鉴别良性和恶性结节的能力，使对甲状腺结节的处理更加合理。

甲状腺结节的临床鉴别诊断

仔细询问病史和时行栓格检查是诊断疾病的基础。鉴别甲状腺结节的性质也不例外。

良性结节一般无症状，被他人或自己偶然发现。所有病人都要询问过去有无接受放射的病史，尤其是儿童期头颈部放疗的病史。年龄是影响甲状腺癌的重要因素，20岁以下，60岁以上者更可能患甲状腺癌。虽然女性甲状腺结节患病率远高于男性，但男性甲状腺癌的患病率比女性高出2～3倍。此外，提示恶性病变者还有：甲状腺癌的家族史，迅速增大的甲状腺肿块，出现声音嘶哑。然而良性肿瘤也可伴有声带麻痹，出现声音嘶哑。体检提示恶性病变者有：结节坚硬，触之不痛，固定地邻近组织，局部淋巴结肿大等。

甲状腺结节伴明确的或亚临床（ sTSH降低）甲亢常提示结节为良性。但也有 graves病甲亢伴随甲状腺癌的报告，罕见，常为冷结节。

淋巴细胞性（桥本氏）甲状腺炎虽可发展为甲状腺淋巴癌，但很罕见，多见于老年妇女，甲状腺突然迅速增大，常伴有局部压迫症状。

甲状腺结节的检查和处理

历史上，同位素扫描曾作为甲状腺结节的首选检查。冷结节增加恶性病变的危险，热结节可排除癌。然而，大量材料表明结节中仅有10%～15%可能是恶性，而温结节中也有10%的可能为恶性，热结节并不能绝对排除恶性。同位素扫描缺少特异和精确性，不能很好地鉴别结节的病变性质。同时，同位素扫描使病人接受相当量的放射性物质。因此，近年来国外已用 fNA取代同位素扫描，作为首选检查^[4]。

然而，同位素扫描在以下病情时仍有应用价值。①临床上摸到结节， sTSH低（提示亚临床甲亢），扫描可帮助识别是否为热结节；②确定甲状腺肿的大小；③评价胸骨后甲头腺肿；④测定异位甲瘃腺组织，如舌下甲状腺肿，卵巢甲状腺肿；⑤甲状腺癌转移的检测和治疗。但是，以下病情应用同位素扫描显然是不恰当的：①企图鉴别冷结节的性质；②评价弥漫性非毒性甲状腺肿，如淋巴细胞性甲状腺炎；③评价弥漫性毒性甲状腺肿，如 graves病甲亢；④评价小的非毒性多结节甲状腺肿。

开展 fNA已有50年历史，随着方法改进，认识提高，近15年来才得到迅速发展。在美国已认为是诊断甲状腺结节最精确的检查。对 fNA的精确性、安全性、费用和对评价甲状腺病变的作用已有许多评述^[5]。

fNA所需费用较少，可使甲状腺结节总的处理费用减少25%，且可迅速获得精确诊断。 fNA可以减少甚至取消其他诊断程序如扫描，明显减少良好病变的手术，使甲状腺结节的手术减少35%～75%，而在甲状腺手术中恶性病变却增加2～3倍。对于某些囊性病变，还可用 fNA作治疗。

fNA操作技术并非如想象的那么简单。成功的 fNA需要一个良好的标本，要获得良好的标本必需请一位有技术的操作者，最好是病理学家。各家报告 fNA失败率约为5%～15%，即上皮细胞数量太少，不能作出诊断。一张良好涂片至少含有4组质量良好的细胞群，每群至少有10个细胞^[1]。细针插入甲状腺后，必须上下（若病人卧位）或前后（若病人坐位）穿刺2～4次，不要急于抽吸；不允许向侧面穿刺；若在针头接头处见血；立即拔出针头，停止操作；若针头接头处未见任何东西，方可缓缓抽吸。失败的原因常是抽吸过早、太快，或者忘记了 fNA是一项需要耐心、实践和技巧的操作。据 gharib^[1]的经验， fNA失败的病例，重复再次穿刺抽吸，可使50%的病例获得足够诊断的细胞；若仍然不能获得足够的细胞，他主张在超声指导下将针刺入结的实质性部分，作第三次 fNA。 cochand-Priollet等^[6]报告用超声指导作 fNA，使失败率降到3.8 %。

对于那些最终仍然无法取得 fNA满意标本的病人，若为实质性结节，或囊肿持续，直径大于4cm，或伴有其他恶性病变的危险因素，如儿童期颈部放疗史，甲状腺癌家族史等，多数作者主张手术切除，因为在这组病人中手术后证实为恶性者达10%^[1]。

fNA是安全的，没有明显并发症。

fNA获得的细胞除标本不够致不能诊断的失败组（约15%）外，其余的85%可分为二组：良性，约占70%（53%～90%）；可疑，约占10%（5%～23%）；恶性，约占5%（%～10%）。

最常见的良性细胞学诊断是胶质结节或良性甲状腺结节。其他的良性诊断包括囊性病变、淋巴细胞性（桥本氏）甲状腺炎^[7]、亚急性（肉芽肿性）甲状腺炎。恶性细胞学诊断包括乳头状癌、未分化细胞癌和转移癌，其中乳头癌约占恶性病变的70%～80%。可疑病变包括这些标本提示但不能肯定是恶性者，即事实上不能下结论的发现，包括滤泡细胞肿瘤、 hurthle细胞肿瘤和细胞不典型，其中最常见的是滤泡细胞肿瘤，仅根据 fNA，无法鉴别是良性还是恶性病变。

根据各家报告， fNA的精确性平均为95%（85%～100%），特异性平均为90%（72%～100%），敏感性平均为83%（65%～98%），假阴性平均5%（1%～11%）。多数作者报告 fNA没有假阳性，但也有个别报告高达3%。

若 fNA的细胞学报告为良性，予以内科处理，包括单独观察随访或给予左旋甲状腺素抑制治疗。基 fNA的细胞学报告为恶性或可疑，应予手术治疗。根据手术切除标本病理学检查结果，再次定做甲状腺全切、次全切或单侧和峡部切除。当细胞学报告为滤泡细胞肿瘤时，测定 sTSH，对指导进一步治疗有帮助。基 sTSH低于正常，提示为功能自主性腺缩，进一步要作同位素扫描，证实是否为热结节。总结以上检查处理步骤如图1。

图1甲状腺结节性质确诊步骤

各种不同甲状腺结节的处理

实质性单结节对于良性单结节的处理，意见分歧，从用甲状腺素抑制治疗，到每6～12个月再作一次 fNA及单纯观察随访。对应用甲状腺素（ t₄）抑制治疗，文献上有争论^[8-10]。多数人认为 t₄治疗不能有效地使结节缩小。 burch^[2]报告甲状腺缩小者不到20%，而50%的病人可自发地缩小，因此，难以鉴别 t₄的效果。同时，长期 t₄抑制治疗可引起亚临床甲亢，对心脏有不利影响，如心动过度、房性心律紊乱、心脏增大、心脏舒张期缩短等，还可促进骨质疏松。因此，不主张用 t₄作为常规治疗。若用 t₄治疗，要使 sTSH控制在0.1～0.5mIU/L之间。

多结节甲状腺肿（multiple nodular goiter,MNG）传统上认为 mNG发生癌的机会要比单结节的少（有人报告为5%～13%比9%～25%）。现在用高分辨力的超声检查发现许多手扪诊为单结节者实际上是多结节，如 tan等^[11]报告在151例扪诊为单结节者，用超声检查约半数至少另外还有一个结节。这种扪不到的<