物质滥用（substance abuse）和精神分裂症明 显相关 。本文对精神分裂症合并物质滥用的流行病学、病因学研究、临床特点及治疗加以综述。

流行病学

1990年，美国国立精神卫生研究院（NIMH）从其医疗社区中获得的流行病学资料显示，在严 重而持久的精神疾病病人（主要为精神分裂症、情感性精神障碍）中合并物质滥用的为53% ^［1］。Salloum等^［2］报告精神分裂症合并物质滥用终生患病率为47.1%。So yka等^［3］分别从两 个精神病院连续入院的183例和447例精神分裂症病人中调查，该病的终生患病率分别为21.8 %、42.7%，3月患病率分别为21.3%和29%，而最常见的物质滥用为酒精滥用，患病率为17.4% 和34.6%。从具体的成瘾物质方面考查，在现在和既往住院精神病人中为了达到心情愉快、 放松和消除烦闷而使用酒精的在45%～60%之间^［4］。精神分裂症病人中可卡因滥用的 终生患病 率为15%～50%^［5］。Hymowitz等报告美国人口中约1/4的人吸烟，而精神分裂症病中 要明显高 于这个比例，Ziedonis报告70%以上的慢性精神分裂症病是尼古丁依赖者^［6］。Goff 等报告， 精神分裂症病人中吸烟的超过80%，而正常人群为30～35%，而所有精神病人中吸烟者的比例 为35～54%^［7］。以上研究由于采用的调查方法、调查工具及调查对象不同，报告的 患病率虽有差异，但可看出精神分裂症合并物质滥用是常见的，应引起足够重视。

病因学研究

目前病因仍没有阐述清楚。下面从几个假说、遗传学、神经生化方面加以论述。

一、病因学假说：Mueser等^［8］综述近几年文献，对于重性精神疾病（精神分裂症、情感性精神障碍 ）病人中 物质滥用高发，提出了四种模式：共同因子模式（Common factor models）、继发物质使用 障碍模式（Secondary substance use disorder models）、继发精神障碍模式（Secondary psychiatric disorder models）、双向模式(bidirectional models)。其中继发物质使用 障碍模式，是由于已经存在的精神病性障碍的生物学缺陷导致对少量酒、药品等精神活性物 质超敏（Super sensitivity），而形成物质使用障碍。"自我用药"假说^［9］（Self -medicat ion hypothesis）支持这一模型。一方面，精神病人为摆脱阴性症状或抑郁、焦虑等负性情 绪而使用精神活性物质，造成"超敏"而形成物质滥用；另一方面，精神分裂症病人为摆脱神 经阻滞剂引起的心境恶劣、锥体外系症状（EPS）、迟发性运动障碍（TD）等药物副作用而 使用精神活性物质，造成物质滥用。Voruganti等^［10］报告精神分裂症病人中发生 神经阻滞 剂引起的心境恶劣最终合并物质滥用，是没发生心境恶劣最终合并物质滥用的4倍。另有研 究^［11］支持在历经经典抗精神病药治疗的精神分裂症病人，病人为了摆脱阴性症状 、锥体外系症状而用精神活性物质“自我用药”，最终导致合并物质滥用。

继发精神障碍模式是指物质滥用导致精神障碍。McLellan等发现苯丙胺滥用者经过6年随访 ，明显比巴比妥滥用者更易导致精神障碍。Andreasson等 报告大麻滥用者患精神分裂症是 未使用大麻者的6倍^［12］。

至于共同因子模式研究者认为，多为反社会型人格障碍合并物质滥用。双向模式因尚无足够 证据支持，故在此均不加以综述。

二、遗传学研究：虽然精神分裂症遗传学方面的研究取得了较大的进展，在精神分裂症合并物质滥用的遗传学 研究方面报告不多。Kendler^［13］报告，患精神分裂症合并酒精滥用的单卵双生子 的双亲较 精神分裂症合并酒精滥用双卵双生子的双亲更易患该病。Tsuang^［14］报告精神分裂 症合并物质滥用者其一级亲属患同病的机率是6.5%。

三、神经生化研究：精神分裂症合并物质滥用的神经生化研究主要集中于多巴胺（DA）的研究^［15］。DA 在颅内主 要有三条通道：1、黑质-纹状体通道；2、中脑边缘通道；3、中脑皮层通道。其中中脑边缘 通道主要起源于腹侧被盖区（VTA）投射到伏隔核（nucleus accumbens, NA），杏仁核及嗅 结节。这条通路近年来认为是精神分裂症阳性症状的病理区域，同时也与成瘾物质滥用有关 ，可能是精神分裂症合并物质滥用的基础。VTA和NA被认为是精神活性物质主要作用的区域 ，该区可产生愉快感和满足感。物质滥用产生的机理，许多研究认为，各种精神活性物质摄 入后，均可使NA区、VTA区的DA激发（firing）增多，转化与释放增多，同时重吸收减少， 使突触间隙DA浓度增高。如果减少精神活性物质的摄入，则NA、VTA区的DA功能下降。

而且研究表明精神活性物质对行为的强化是通过DA而非精神活性物质本身，即如果缺少DA， 即使体内存在精神活性物质也不会产生依赖。至于DA与"愉快感、满足感"产生的中间机制尚 不清楚。

另有研究^［16］涉及5-HT，认为5-HT与精神分裂症病人合并物质滥用有关。其依据 为Hugan报 告5-HT3受体拮抗剂如ondansetron、tropisetron和zacopride可治疗物质滥用。Pandey等 报 告5-HT2A、5-HT2C和5-HT3受体拮抗可导致人和动物对酒精吸收减少，但其机制尚不清楚 。

临床特点

一、依赖症状出现早^［17］：精神分裂症合并物质滥用者的物质依赖症状一般较精神病性症状出现早：Linszen等和Alleb eck等分别报告，42%和69%的病人其依赖症状至少早于精神病性症状1年出现。Hambrecht等 报告28%的病人依赖症状早于精神病性症状出现，35%的病人在精神病性症状出现一月内出现 。

二、治疗依从性差^［17,18］：依从性差表现在不能遵嘱服药和出院后不能与医生保持联系。Pristach报告42例住院精神分 裂症病人中，57%入院前饮酒，其中72%是由于院外不能遵嘱服药而入院的。有意义的是62% 的病是由于饮酒后才变得不依从。

三、复发率高^［19］：因为院外依从性差，所以有高的复发率。Swofford报告精神分裂症合并物质滥用者1年内精 神病性症状复发的是没有合并物质滥用者的4倍。

四、易发生暴力行为^［20,21］：研究发现精神分裂症合并物质滥用与暴力行为明显相关，精神分裂症合并物质滥用者较无物 质滥用者暴力行为明显增多。

五、易出现迟发性运动障碍（TD）^［17］：研究发现精神分裂症合并酒精滥用者可以恶化精神病性症状，使精神病性症状更加丰富，并 可加速TD出现。Bailey研究1027例病人发现，物质滥用与TD高度相关。Zaretsky研究51例精 神分裂症病人中，包括合并大麻滥用者及无滥用者发现，预测TD出现的最好因素是使用大麻 。

治疗

一、药物治疗精神分裂症合并物质滥用，治疗比较困难。迄今为止，报告非经典抗精神病药对精神分裂症 合并物质滥用有疗效，而非经典抗精神病药中比较肯定的，目前研究较多的只有氯氮平（Clozapine）有确切疗效。而像其他非经典抗精神病药维思通（risperidone）、奥兰扎平（olanzapine）目前还没有正式的临床试验结果公布，这方面的工作正在进行。Marcus^{［22 ］}报告 13例精神分裂症合并吸烟的病人中，经氯氮平治疗85%的病人或者减少吸烟量或者戒烟。有 趣的是，这些病人的解释不是对烟草的欲望减少，而是他们考虑吸烟的经济价值或吸烟对他 们身体有害，这提示氯氮平改善了原发精神病性症状，提高了患者的认知，从而减少物质滥 用。McEvoy等^［23］人发现，由氟哌啶醇改换氯氮平治疗后，当血浆中氯氮平血药浓 度超过200ng/ml后，精神分裂症合并吸烟的病人25%～35%的病人停止了吸烟。Frankenburg ［24］报告， 经氯氮平治疗的精神分裂症合并酒精滥用的病人中，18个月内50%的病人停止饮酒。对于氯 氮平可以治疗可卡因依赖，减少“渴求”行为方面的研究大都在动物身上得到证明。

二、心理治疗Bellack等^［25］提出的行为治疗理论认为行为变化是一包括几个阶段的纵向变化过 程。物质 滥用者在被教会戒断成瘾物质的一些必要技能之前，必须减少物质滥用量、致力于治疗。作 者提供了一些调节方法，尽量减少精神分裂症所导致的认知损害和动机缺乏。6个月的治疗 计划包括四个阶段，重点集中在社会技能和解决问题的训练上。其包括物质滥用的原因和危 害性教育，动机晤谈，逐步减量的目标设置和防止复发的行为技能训练治疗。每周两次，每 次90分钟。通过治疗取得了较为满意的效果。

Addington等^［26］通过小组心理治疗来治疗精神分裂症合并物质滥用病人，小组心 理治疗以 支持性心理教育、技能训练为主，重点放在康复阶段。18例病人参加小组心理治疗，13例完 成了一年的随访，5例完成了3个月和6个月的随访。结果有8例（44%）彻底戒断了成瘾物质 ，作者认为这种小组心理治疗对治疗精神分裂症合并物质滥用是有效的。

参考文献

1.Regier DA, Farmer ME, Rae DS, et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol other drug abuse: results from the epidemiologic catchment area(ECA) stu dy. JAMA 1990，264:2511～2518.

2.Salloum IM, Moss HB