脑膜瘤有局部浸润倾向，术中如未能彻底切除肿瘤及受累的周围组织，术后复发较多，尤其对巨大的矢状窦旁脑膜瘤，手术难度大，处理亦较困难。我院1985年至1998年12月共收治8例位于矢状窦旁巨大脑膜瘤，均全切除，术后效果满意，现报告如下。

1资料

1.1一般资料：本组男3例，女5例，年龄35～62岁，平均48.5岁。临床表现：头痛、头晕8例，呕吐5例，视力下降4例，轻度偏瘫2例，一侧视乳头水肿4例，双侧视乳头水肿3例，一侧 Babinski 征阳性5例，双侧 Babinski征阳性2例。

1.2影像学检查：术前通过磁共振(MR)及全脑血管造影(DSA)，确定肿瘤位于中央沟静脉之前5例，位于其后3例。肿瘤大小 7 cm×6 cm×5 cm至 10 cm×8 cm×7 cm。按Hoessly^［1］等分型，肿瘤累及窦顶和一侧窦壁并浸润颅骨者(Ⅱ型)3例，累及两侧壁并窦腔不完全阻塞(Ⅵ型)3例，横跨矢状窦，累及窦底(Ⅷ型)2例。

1.3手术方法：对位于中央沟静脉后，累及窦顶和一侧窦壁并浸润颅骨者，将颅骨切除，窦壁受侵犯的外层电灼，对受累的窦顶部尽可能切除，2例出现破口，先用明胶海绵压迫，再取附近硬脑膜缝合；1例全切除肿瘤时不能保留矢状窦壁组织，在直接阻断血流后，连同肿瘤一并切除，再取自体静脉移植。对位于中央沟静脉前的，累及两侧壁及窦腔不完全阻塞的，采用额部大骨瓣开颅。裸露矢状窦两侧壁，对附着在窦腔内的，切开窦壁，切除窦腔内肿瘤，再修补矢状窦2例，1例因修补困难结扎前1／3矢状窦。对横跨于矢状窦两侧，累及窦底前，在大骨瓣开颅后，在中央沟静脉处先试夹矢状窦观察大脑表面静脉有无淤血 ，在无明显淤血时，用无损伤血管夹妥善夹闭，切断矢状窦与大脑镰，游离断端各约1 cm ，再分离肿瘤，将肿瘤与矢状窦受侵蚀部分一并切除，再处理蒂部。肿瘤全切后，1例在两断端无张力时，将离断之矢状窦行直接端端吻合。另1例有张力时，采用带有侧支静脉的自体静脉移植代替，与中央静脉吻合，恢复矢状窦的再通。

1.4结果:8例肿瘤全切除，无死亡，除1例矢状窦前 1／3结扎外，其余7例术后 TCD 检查均提示矢状窦血流通畅。术后发生癫痫及轻度偏瘫各1例，随访6个月至6年，平均20个月，行 MRI及 CT检查，无肿瘤复发及脑脊液漏。

2讨论

Simpson^［1］报告15%脑膜瘤累及静脉窦，静脉窦旁脑膜瘤由于肿瘤侵犯上矢状窦而需对受累的静脉窦行不同的处理：对 Ⅰ、Ⅱ型肿瘤附着的窦壁电灼或部分窦壁切除，直接缝合；对 Ⅲ 型窦壁切开，切除窦腔内肿瘤后缝合窦壁；Ⅳ～Ⅵ型切除受累的一个或两个壁，自体静脉移植或硬脑膜修补；Ⅶ～Ⅷ型矢状窦完全切除，自体静脉移植代替，带有静脉侧支与中央静脉吻合，以维持静脉窦的血流通畅。亦可以硅胶管重建上矢状窦^［2］。在处理矢状窦时，为了控制出血：①采用在矢状窦内留置一内引流硅胶管，同时将导管两端缝扎在矢状窦壁上，以防导管周围渗血。②在矢状窦内置带有套囊的外引流管，在矢状窦两端切开正常矢状窦上壁，插入导管，向套囊内注气以封闭窦腔。③直接阻断矢状窦，但此方法采用甚少^［3］。对横跨矢状窦的巨大脑膜瘤需切除窦壁组织者，采用短时间直接阻断(关闭或切断)矢状窦后重建，使手术视野扩大，操作更显直接和方便，减少了术中插管搭桥之琐事，缩短了手术时间，对预防术后脑水肿，脑肿胀以及功能障碍提供了可靠的保障。借鉴文献资料及我院断肢再植的丰富经验，在阻断血流后，对矢状窦内壁无挫伤，两端血管内可不用抗凝剂，本组阻断再通的7例，无1例发生凝血栓塞。术中不可牵拉血管夹，避免在矢状窦上过多地电凝，应在无张力的条件下处理矢状窦，是矢状窦吻合再通的保证。由此，术中正确处理肿瘤与相邻或粘连的矢状窦，充分显露视野，减少术中出血，尽可能缩短手术时间，做到全切除肿瘤并保持矢状窦通畅是降低肿瘤复发和减少并发症的关键。

参考文献

1，Bonnal J,Brotchi J. Surger of the superior Sagittal sinus in parasagittal menigiomas. J Neurosurg,1978， 48(6)：935

2，宋天强，马景钅监，杨树源, 等. 硅胶管重建上矢状窦的实验性研究. 中国神经精神症病杂志，1998，24(5)：272

3，倪鸣山，潘昕，朱义文，等. 矢状窦旁脑膜瘤切除时上矢状窦的处理. 中华神经外科杂志，1994，10(4)：209

(1999-08-26收稿)