关键词： 椎管内肿瘤；肿瘤复发；诊断；手术治疗

【摘要】目的研究复发椎管内肿瘤的临床诊断和手术治疗特点。方法对28例复发椎管内肿瘤进行回顾性分析，所有患者均用MR诊断并再次行手术治疗。结果28例复发椎管内肿瘤诊断明确；出院时，症状体征改善或消失者21例，无变化6例，加重1例。18例随访2个月至9年，症状体征继续改善者15例，无变化2例，死亡1例。结论根据临床表现及MR检查即能明确诊断复发椎管内肿瘤；只要提高手术技能，复发椎管内肿瘤的手术疗效仍然是令人满意的。

Diagnosis and surgery of recurrent intra-spinal canal tumors.

Yu Ji, Xu Qiwu and Wen Jinkun.

（Department of Neurosurgery, Huashan Hospital, Shanghai Medical University, 12 Wulumugi Zhong Road, Shanghai. 200040. Tel:62489999-623）

【Abstract】Objective To study retrospectively the clinical diagnosis and operative characterization of recurrent intra-spinal canal tumors.Methods28 cases with recurrent intra-spinal canal tumors were analyzed. All were investicated with magnetic resonance (MR) and undergone another operations.ResultsThe diagnosis of 28 cases with recurrent intra-spinal canal tumors was comfirmed. On discharge, signs and symptoms were improved or resolved in 21 cases, unchanged 6 cases, and deteriorated in 1 case. 18 cases were followed up for a period of 2 to 108 months: 15 cases continued to improve, 2 cases have no changes, and 1 case died.ConclusionsDiagnosis of recurrent intra-spinal canal tumors can be diagnosed by clinical characterization and MR. The operative results of recurrent intra-spinal tumors were satisfactory, if surgeons are skillful in operation.

【Key words】Intra-spinal canal tumors Recurrent Diagnosis Operation

近10多年来，椎管内肿瘤的手术已在国内外广泛开展，并且取得较好疗效^［1］。但对于复发的椎管内肿瘤的诊断和手术治疗，国内外尚少专题报道。我科自1990年至1999年6月，共收治复发椎管内肿瘤28例，占同期收治的572例椎管内肿瘤的4.9%。现将其诊断和手术治疗体会报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组男19例，女9例，年龄12～67岁，平均42.1岁。其中首次复发24例，第2次复发者3例，另1例5年内6次复发，6次手术。复发时间从2个月至9年9个月，平均42.5个月。所有患者均经历过1次以上手术，且前次手术后症状体征一度改善或消失。后因又出现原来的症状体征而再次就诊入院。再入院时其主要症状体征有：感觉障碍(28例)、肌力减退(28例)，大小便障碍(18例)，病理反射阳性(13例)、神经根痛(12例)、肌肉萎缩(2例)。

1.2影像学检查所有患者均经MR检查。MR能显示肿瘤的部位，大小以及与周围组织的关系，能推断肿瘤的性质。肿瘤位于颈段者12例(C_1～22例、C_4～54例、C_5～63例、C_6～73例)，颈胸段2例(C₇～T₁ 1例、C₅～T₂ 1例)、胸段者9例(T_2～3 2例、T_5～6 3例、T₈ 1例、T_7～9 2例、T₁₁1例)、胸腰段者4例(T₁₂～L₁ 2例、T₁₀～L₂ 2例)、腰段者1例(L_1～5)。28例中髓内肿瘤8例(8/28)，髓外肿瘤20例(20/28)。髓外肿瘤中13例呈椎管内外哑铃状生长，6例为单纯硬脊膜下肿瘤，1例为硬脊膜外肿瘤。

1.3病理类型术后病理检查显示：神经鞘瘤13例，星形细胞瘤6例(Ⅰ级2例、Ⅱ级3例、Ⅲ级1例)，脊膜瘤3例，海绵状血管瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤及骨软骨瘤恶变各1例，Ⅰ级和Ⅱ级室管膜瘤各1例。

1.4治疗方法本组均行显微外科手术切除复发肿瘤。

2结果

所有患者均再次行肿瘤切除术，肿瘤全切除者19例，次全切除者6例，大部切除者2例，部分切除者1例。出院时症状体征改善或消失者21例(75%)，无变化6例(21.4%)，加重1例(3.6%)，无死亡。18例随访2个月至9年(平均3年4个月)，症状体征继续改善或完全消失者15例，无变化者2例，死于并发症1例(即出院时加重的1例，术后MR显示肿瘤播散转移)。

3讨论

椎管内肿瘤的复发在临床上有其特点，一般是在第一次手术后，患者的症状体征改善或消失，经过一段时间后，其原有的症状体征再次出现或加重。在排除了其它疾病后，临床上即可认为肿瘤复发^［2］。一般来说，复查MR即能作出明确诊断。需排除的能引起类似症状体征的疾病包括：术后肿瘤残留、术后放射性脊髓病、术后继发椎管内脓肿及椎管内多发性肿瘤等。从MR上可以看出，术后残留者可见肿瘤存在，但未长大，不像术后复发者可见肿瘤长大；而术后放射性脊髓病及术后继发椎管内脓肿则看不见肿瘤信号；至于椎管内多发性肿瘤，则可见肿瘤并非原位复发。因此，MR是目前诊断椎管内肿瘤(包括复发肿瘤)最有效的手段，它能明确显示肿瘤的部位、范围以及和周围组织的关系，并能据此推断出肿瘤的性质。本组28例患者，全部是根据MR作出了明确的定位定性诊断，且经过手术证实诊断完全正确。

椎管内肿瘤的手术效果与神经组织受压时间、范围、程度及肿瘤性质、部位有关^［3，4］，而Ferrante^［5］等认为，肿瘤的切除程度是影响预后的最主要因素。本组28例复发椎管内肿瘤中，6例星形细胞瘤及2例室管膜瘤位于髓内，13例神经鞘瘤呈椎管内外哑铃状生长，3例脊膜瘤及1例神经纤维瘤偏腹侧生长，另有1例嵌入髓内的脂肪瘤、1例血供极其丰富的海绵状血管瘤及1例骨软骨瘤恶变。上述部位及性质的肿瘤，手术时难度较大，肿瘤全切除极其困难，有时甚至根本不可能全切除，术后自然难免复发。可见椎管内肿瘤手术后复发与肿瘤的病理性质、生长部位等有关。

复发椎管内肿瘤在再次手术时，仍应力争全部切除，同时又不损伤正常脊髓，以获得最好疗效。由于椎管内复发肿瘤均经历过一次以上的手术，手术部位存在粘连与疤痕，造成正常解剖结构模糊不清，甚至因疤痕牵拉而引起脊髓与神经组织易位，再次手术时极易损伤正常脊髓组织，因而复发椎管内肿瘤的手术十分困难。经过28例复发椎管内肿瘤的手术，我们体会：在手术显露时，一定要注意不能损伤正常脊髓组织。在分离肌肉与原手术疤痕时，应该从正常的有椎板的节段向椎板已咬除的原手术区推进，到了椎板已咬除的区域，则应从两侧有骨头的地方向中间推进，注意保护硬脊膜的完整，就不容易损伤脊髓。手术显露完成后，就要靠全肿瘤切除的技巧了。对于脊髓外肿瘤来说，完全有可能做到全切除。若瘤体较大，可先作瘤内切除，缩小肿瘤体积后再作边界的分离。一般来说，复发肿瘤与脊髓蛛网膜和神经根之间常有粘连，要尽可能小心分离，注意不可对脊髓有粗暴的牵拉或振荡。值得一提的是，脊膜瘤的切除应尽可能将肿瘤附着处的硬脊膜内层切除，如肿瘤侵犯全层硬膜，则应将该处硬膜切除，否则容易复发。缺损的硬膜应尽可能加以修补，严密缝合。若肿瘤生长呈哑铃型，即从椎管内沿神经根长到椎管外，那么，椎管外的部分必须沿肿瘤包膜仔细分离，应一直分离至正常的神经根，并将肿瘤从正常的神经根上切断为止。注意不要将椎体或椎弓根上的骨膜当成肿瘤包膜(这是手术者经常容易犯的错误)。鉴别的方法是：操作一旦进入骨膜下，会发现操作过程中出血很多，而且这层膜的分离极其困难，而沿肿瘤包膜分离则出血较少且相对容易分离。对髓内胶质瘤来说，亦应力争作肿瘤全切除，尤其是肿瘤边界较清楚的室管膜瘤^［2，6］。

掌握正确的手术方法和技巧，能提高肿瘤全切除率和患者的生存质量。肿瘤暴露后，必须仔细辨别正常脊髓组织和肿瘤之间的界面，可在显微镜下操作，同时要注意以下几点：①先作肿瘤囊内切除，减少脊髓的张力，以减轻对脊髓的挫伤。②先从界面较清楚的区域分离肿瘤与脊髓，再向分界不甚清楚的区域分离，以增加肿瘤全切除的可能。③先游离出肿瘤的一极，再自上而下或自下而上地分离肿瘤的腹侧界面，直至全切除肿瘤。④肿瘤切除后脊髓即塌陷，继发空洞也随之缩小或消失。若脊髓不塌陷，应考虑尚有肿瘤残留，需细心探查，予以切除。当然，若肿瘤与脊髓之间确无清楚的界面，则应该绝对限于囊内切除肿瘤，以防止损伤正常脊髓^［7，8］。对于高位复发脊髓肿瘤来说，若肿瘤与脊髓之间尚有清楚界面，仍可做到肿瘤全切除。不过大多复发肿瘤难以形成理想界面，故肿瘤的切除以解除脊髓压迫、缓解临床症状为主，不宜强求全肿瘤切除。本组28例复发椎管内肿瘤按上述方法进行肿瘤切除，取得了很好的疗效。因此，只要不断提高手术能力和技巧，同时利用现代良好的手术器械，椎管内复发肿瘤的手术治疗，仍是十分有效且令人满意的。

参考文献

1，徐启武，鲍伟民，毛仁玲. 延颈髓肿瘤的诊断与显微手术治疗. 中华神经外科杂志，1994，10(5)：250

2，徐启武，鲍伟民，毛仁玲. 显微手术治疗颈髓髓内肿瘤. 中华神经外科杂志<