我科1998～1999年对再次发生的脑出血10例采用手术治疗，现报告如下。

1资料

1.1一般资料：本组男7例，女3例，年龄43～77岁，其中9例在68岁以上。再出血距首次脑出血1～5年，其中6例为3～4年。本组2例有脑梗死史，8例有高血压史，但10例病人入院时血压均有升高。

1.2出血部位和出血量：再次出血部位和前次相同7例，位于其它部位的3例。位于丘脑的首次出血4例，再出血4例；皮质下首次出血3例，再出血3例；壳核首次1例，再出血2例；小脑首次2例，再出血1例。由CT显示的出血量初次为30～50mL，再次为40～100 mL(按多田氏公式计算)。

1.3临床病情分级：按照金谷春之1978年标准分级初次脑出血的病情分级为2度2例，3度2例，4度6例；再出血时为3度1例，4a度3例，4b度3例，5度3例。

1.4手术方法：本组9例于再次脑出血6小时之内手术，1例入院时病情分级为3度，保守治疗观察12小时后病情加重行手术治疗。本组1例小脑出血病人行后颅窝开颅血肿清除术减压，3例皮质下出血和2例壳核出血及1例丘脑出血病人行骨窗开颅，清除血肿和去骨瓣减压，丘脑出血破入脑室的3例行双侧脑室外引流加尿激酶灌注治疗。

1.5结果及随访：10例再次脑出血的病人，经手术治疗后随访3个月，3例完全恢复到再出血前的轻瘫及生活自理状态，2例病人分别死于脑室引流术后8小时和12小时(均为丘脑出血破入脑室，引流术后动态CT观察示出血灶进行性出血)，另外5例遗留的偏瘫、失语较再出血前严重，生活不能自理。

2讨论

脑出血再出血的发生率从2%～24％^［1，2］，本组病例占同期治疗的89例原发脑出血的11.2%，故并不少见。以高龄患者为多，发病高峰期为首次出血后3～4年。本组8例为再次高血压脑出血，另2例无高血压病史，1例女性则长期低血压。Passero^［1］的研究有26%的病人无高血压病史。考虑除高血压所造成的脑内血管病变的原因外，具有淀粉样脑血管病变基础者，不充分的控制血压的波动，是引起再出血的重要因素^［1，2］。本组7例再出血部位和首次出血部位相同，不同部位的3例，基底节区最多见。再次出血的病情明显重于首次。

对于脑出血的治疗，临床至今对手术治疗评价不一^［3］，我们临床实践证明，即使是再次发生脑出血的危重病人，采取超早期(6～8小时)手术治疗使脑组织的继发损害降低到最小限度^［4］，病人可以存活而且有可能实现功能恢复。对于皮质下、壳核、小脑及部分丘脑大量出血者，采用开颅清除血肿并减压的方法；对于丘脑出血破入脑室的行脑室外引流术。手术治疗须注意：①开颅手术应选择非功能区皮层小切口，把减压及最小损伤作为宗旨，尽可能不电灼皮层血管；②做脑室外引流治疗时，对双侧脑室出血的病人一定要双侧引流，穿刺手法要精确，有条件可考虑立体定向穿刺；③尿激酶对脑组织无致炎反应及再出血等毒副作用^［5］。我们应用1～2万u/次，每日1～2次脑室内注入，4～6小时后开放引流，收到满意的溶血效果，1例丘脑出血破入脑室的病人1周后复查CT，其原来的脑室内积血完全消失。

术后还应注意防治并发症，本组8例存活的病人均发生过各种不同的并发症，经治疗后好转。特别要强调气管切开的重要^［6］，本组8例病人行气管切开术，其中2例病人术后因未及时行气管切开，出现血压高、心率快、体温升高、呼吸急促等表现，急行切开气管后，病人症状立即缓解。再次脑出血的病人存在脑萎缩(本组10例均有不同程度脑萎缩)以及潜在的高血压造成的肾功能损害，应慎用甘露醇脱水^［6］，术后根据骨窗张力调整甘露醇用量，尽量少用或与其他利尿剂合用，10例病人均未出现肾功能损害。

总之，我们认为对再发脑出血病人应积极治疗，外科手术对危重病人的效果是肯定的。

参考文献

1.Passero S, Burgalassi L, Andrea PD, et al. Recurrence of bleeding in patients with primary intracerebral hemorrhage. Stroke, 1995, 26(7):1189

2.洼田惺. 高血压脑出血的再次出血的分析. 脑神经外科， 1997， 25(11):993

3.Hoff J T. Intracerebral hemorrhage: clinical and experimental aspects. 中国神经精神疾病杂志，1999, 25(1):1

4.Bao G H, Lee K S, Yun J G, et al. Rapid expansion of hypertensine intercerebral hemorrhage. Neurosurgery, 1992, 31(1):35

5.Pang D, Sclabassi J R, Horton J A. Lysis of interventricular blood clot with urokinase in a canine. Model: Part 2. Neurosurgery, 1986, 19(4):547

6.宋国平. 气管切开手术观念的变迁. 临床耳鼻喉科杂志，1995， 9(4)：243

7.何中，石学，韩清江. 高血压性脑出血外科治疗后脱水剂的应用. 河南医科大学学报，1996， 31(4)：81

1999-05-05收稿