关键词： 重组链激酶；脑室内出血；脑室引流术；纤溶治疗

【摘要】目的研究重组链激酶(r-SK)在脑室内出血治疗中的应用。方法对15例重度脑室内出血(IVH)，于发病后16小时内进行双侧或单侧脑室外引流术，并辅以r-SK脑室内纤溶治疗。结果CT复查示，14例于术后4日脑室内积血减少约60%，7例积血1周内完全消失，7例于2周内消失，1例死亡，随访13例中优良11例，脑积水3例行脑室-腹腔分流术。结论早期脑室外引流及应用r-SK纤溶治疗重度IVH效果良好，无明显副反应发生。

The local use of recombinant streptokinase in surgical treatment of severe intraventricular hemorrhage.Zhang Yi, Chen Xianheng, Wu Jinsong, Song Houyan, Ren Jun, Department of Neurosurgery, Huashan Hospital. Shanghai Medical University, 12 Wulumuqi Zhong Road, Shanghai. 200040. Tel:021-62489999-511

【Abstracts】Objective The local use of recombinant-streptokinase (r-SK) in the treatment of severe intraventricular hemorrhage (IVH) was studies.MethodsFifteen cases with severe intraventricular hemorrhage were treated with r-SK injected into the lateral ventricle followed by ventricular drainage which was performed within 16 hours after onset. A total dose of r-SK was 15 mg in each case.ResultsCT showed that the ventricular clots of 14 cases were decreased about 60 percent at 4th day after treatment. There were 7 cases whose ventricular clots disappeared on the CT scan the first week after the treatment and another 7 cases clots disappeared after two weeks. Only one patient died. In follow up 11 of 13 pationts showed excellent or good recovery. Three patients developed hydrocephalus and got ventricular peritoneal shunt. There were no hemorrhage, infection or other complications after the treatment with r-SK.Conclusions The treatment may contribute to an improvement of prognosis for the patients with severe IVH.

【Key words】Recombinant streptokinase(r-SK)Intraventricular hemorrhage (IVH)Ventricular drainageFibrinolytic treatment

脑室内出血(intraventricular hemorrhage, IVH)虽然发病率低，但病势危重，根据Graeb脑室内出血评分标准，中、重度IVH死亡率高达60%～90%^［1］。本科1991～1994年救治中度IVH 3例，重度IVH 15例，结果死亡10例。自1995年1月至1998年4月，采用上海医科大学基础医学院分子遗传室研制成的重组链激酶(r-SK)治疗15例重度脑室内出血，疗效大为改观，特报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组男7例，女8例；年龄7～75岁，平均46岁。从发病到治疗时间在6小时以内8例，7～16小时7例。本组嗜睡3例，浅昏迷9例，深昏迷3例。其中GCS评分3分1例，4～5分2例，6～8分9例，9分3例。8例既往有高血压病史。

1.2影像学检查本组头颅CT检查显示以第三和第四脑室出血为主3例，以侧脑室出血为主12例，其中双侧脑室铸型4例，单侧脑室铸型8例。根据Graeb脑室内出血评分^［1］，本组均为重度脑室内出血，其中9分5例，10分7例，11分3例。8例为原发性脑室内出血，按刘芳龄分型^［2］，部分脑室出血型5例，全脑室出血型3例；7例为继发性脑室内出血，术前均行脑动脉造影检查：脑血管畸形4例，烟雾病1例，另2例未发现明显异常。

1.3治疗方法基础加局部麻醉，Graeb评分9～10分者，选择血肿量多的一侧侧脑室行侧脑室额角穿刺，置入12号导尿管行单侧脑室外引流；Graeb评分≥11分者，作双侧侧脑室额角穿刺，血肿量多的一侧置入12号导尿管，外接无负压的接收袋；对侧插入通用的硅橡胶脑室外引流管，头皮下放置储液囊(ommaya)，接脑室外引流装置。引流术后第1～3日，每日将r-SK5mg(50万IU)溶于3mL生理盐水和1 mL新鲜自体血浆的混合液中，经导尿管注入脑室内，夹管4小时后放开，行无负压引流。于术后第1、4、7天，2周及1个月复查头颅CT。一般于术后第5～7日拔除脑室外引流用导尿管；双侧脑室引流者，逐渐抬高对侧脑室外引流装置，术后2周内拔除。

2结果

2.1近期疗效本组14例平均每日脑室外引流量大于100 mL，CT复查示：术后第4日脑室积血减少约60%，术后1周其中7例积血完全消失，另7例积血减少约80%，2周内14例积血均消失(图1)。术后2周内，13例意识恢复到完全清醒，1例由深昏迷改善致浅昏迷。另1例术后引流量小于50 mL/d，连续复查CT示脑室积血仅略有减少，意识状况无改善，于术后第8日死亡。本组引流期间无1例出现寒战、高热，出、凝血时间异常和脑室内再出血。

Fig. 1 Computerized tomography in a 65-year-old man whose GCS was 8 before operation. A CT scan before treatment. B CT scan obtained immediately after the surgery. C CT obtained on 4th day after intraventricular injections of r-SK showing that most part of the blood was resolved. D Clearance of both lateral ventricles can be observed on the second week.

1 男性，61岁，术前GCS 8分。A为术前CT表现，B为术后即时CT表现，C为术后r-SK治疗第4天CT示血肿明显减少，D为术后2周侧脑室血肿消失。

2.2随访随访13例，失访1例，随访时间3个月至3.5年，平均1.5年。优良(恢复正常生活、工作或生活自理)11例，中(生活不能自理)2例，后者中1例为术后3周因顽固性高血压发生对侧丘脑再出血，另1例为脑干出血破入脑室，入院时GCS为3分者(图2)。

Fig. 2 Computerized tomography findings in a 61-year-old woman whose GCS score was only 3 on admission. A, B CT scan before treatment. C CT scan obtained on the 7th day after intraventricular injections of r-SK showing that most part of the blood was resolved. D Clearance of both the third and fourth ventricles can be observed on the second week.

2女性，61岁，入院时GCS 仅3分。A、B为术前CT表现，C为术后r-SK治疗第7天CT示血肿明显减少，D为术后2周Ⅲ、Ⅳ脑室血肿消失。

3讨论

回顾本科1991～1994年收治的中度IVH 3例，重度IVH 15例，其中死亡10例，其死亡原因之一可能与手术不及时有关，此10例发病至手术时间平均为49小时，9例术前GCS评分≤6分，由于血肿压迫脑室周围重要组织结构时间过长，导致不可逆损害，使手术达不到挽救病人生命和促进功能恢复的目的。所以我们认为对于昏迷状态(GCS≤8分)的IVH病人，一旦明确诊断，则应及时行脑室外引流术，引流脑室积血和脑脊液，减轻对下丘脑和脑干的刺激和压迫作用，降低颅内压，防止脑实质的不可逆损害^［3，4］。

1995年起我们救治的15例重度IVH病人，均在发病后16小时内进行脑室外引流术，其中8例在6小时内手术。1例脑干出血破入脑室者，发病1.5小时入院，GCS为3分，在行颅脑CT检查过程中呼吸停止，经气管插管，呼吸机维持呼吸，立刻在床旁行双侧脑室外引流术，并应用r-SK溶解脑室内血肿(图2)，术后第3日自主呼吸恢复，出院后8个月随访，虽卧床但神志清楚，无偏瘫。因此对重度IVH病人，应及早采取积极的处理，不但能挽救生命，还可降低致残率。

脑室内出血的主要手术方法是脑室外引流术，对于出血量大，脑室铸型(ventricular casting)患者，引流管易被血块堵塞^{［1，3，5］}。回顾分析本科1991～1994年10例死亡病例，日均引流量超过100 mL者仅为3例，其余均发生引流管堵塞。所以若要达到迅速有效的降低颅内压的目的，必须采用高效纤溶药物，溶化血凝块，以利引流。文献报道多采用尿激酶和组织型纤溶酶原激活因子溶化血肿，使引流管保持通畅。90年代初期至今，国外有7位作者报道中、重度IVH的纤溶治疗共56例，死亡率约为5%～8%^［3～9］，IVH的纤溶治疗多采用尿激酶，疗效不一。r-SK的局部应用尚