关键词： 高血压脑出血；内窥镜术；

【摘要】目的探索内窥镜术治疗高血压脑出血。方法采用自行研制的脑内窥镜治疗15例高血压脑出血。结果血肿完全清除者7例，近全清除或大部清除(血肿清除量大于80%)8例。随访6～24个月，GOS优4例，良8例，中、差、死亡各1例。恢复优良比例达12／15。结论内窥镜手术清除脑内血肿具有直视、能止血等优点，是高血压脑出血外科治疗的一种微侵袭性新方法。

Surgical treatment under endoscope for 15 cases of hypertensive cerebral hemorrhage.Jiang Chengchuan,Wan Jinghai.Department of Neurosurgery,Huashan Hospital,Shanghai Medical University,12 Wulumuqi Zhong Road,Shanghai.200040.Tel:021－62489999－530

【Abstracts】ObjectiveTo evaluate the results of endoscopic surgery for hypertensive cerebral hemorrhage.MethodsFifteen cases of hypertensive intracerebral haematoma were evacuated with a new-type endoscope designed and made by the authors.ResultsComplete evacuation of haematoma was achieved in 7 cases,partial evacuation in 8.All patients were followed up for 6 to 24 months.According to GOS,the result was excellent in 4 cases,good in 8,fare,poor and dead in 1 respectively.Excellent and good recovery rate reached 12/15.ConclusionsThe advantages of endoscopic surgery for the evacuation of hypertensive cerebral hemorrhage are direct vision and hemostatis.Endoscopic surgery is one of the minimally invasive techniques for the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.

【Key words】Hypertensive hemorrhage Endoscopic surgery

内窥镜神经外科的优点在于其微侵袭性，内窥镜手术清除脑内血肿具有操作简单、直视、能止血等优点，目前已成为高血压脑出血的一种新的外科治疗方法。作者等采用自行研制的脑内窥镜治疗15例高血压脑出血，取得了初步结果，报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料本组15例，男9例，女6例。年龄49～80岁，平均64岁。有高血压病史者11例，无高血压病史的4例中，2例入院时血压高于正常，另2例以临床及术中排除其它脑血管病变而考虑高血压脑出血。

1.2出血部位和出血量壳核外侧型(包括壳核和外囊)4例，壳核内侧型(包括苍白球和内囊)5例，皮层下3例，丘脑3例；其中4例伴血肿破入脑室。血肿量按多田公式(π／6×长轴×短轴×层面数)计算，本组30～90mL，其中30～39mL 4例，40～49mL3例，50～59mL3例，60～69mL2例，70mL以上3例。

1.3临床病情分级按1981年中华医学会脑血管专题学术会议提出的高血压性脑出血的四级病情分级标准^［1］进行分级：Ⅰ级5例、Ⅱ级7例、Ⅲ级3例。术前GCS评分，9～12分5例，6～8分7例，4～5分3例。

1.4手术方法本组于发病6～21小时行手术清除血肿，采用作者等自行研制的脑内窥镜^［2］在局麻下清除脑内血肿。根据CT图像，选择血肿量最大的层面，在头颅上做出该层面血肿中心投影点的标记，以此为中心作平行于外侧裂投影线的颞部直切口，长约4～5cm，钻颅后扩大骨孔成直径约2cm的小骨窗，十字形剪开硬膜，在颞上回用脑针穿刺血肿腔，抽出积血后，循穿刺道置入导向管和内窥镜，导向管固定于简易固定装置上。清除血肿在内窥镜的直视下进行。手术主要采用吸引器来吸除血肿，血块较韧时可用取瘤钳钳碎后再吸除，不强求完全清除血肿，尤其是底部血块不可强行剥离，要保护好血肿壁不受损害，避免引起新的出血。血肿未完全清除者，在血肿腔内留置内径2mm的硅胶管供术后注射尿激酶和引流血肿用。术后即刻复查CT，了解残余血肿的量。血肿残余量大于10mL者于术后24小时内将基因重组链激酶(由上海医科大学分子遗传研究室提供)5mg(50万U)溶于3mL生理盐水中，再加入自体血浆1mL，经引流管注入血肿腔内，夹闭引流管4小时后开放引流，每日1次，连用3日后复查CT，拔除引流管。2周后再复查头颅CT。

2结果

本组术后CT复查示血肿完全清除者7例，近全清除(残余血肿量＜10mL)5例，大部清除(残余血肿量10～20mL)3例，这3例术后均予尿激酶溶解引流残余积血。后8例术后2周复查CT均显示血肿被吸收消失。本组术后并发症：肺炎3例，消化道出血2例。本组术后死亡1例，该患者为55例岁男性，左丘脑血肿40mL，术前GCS7分，术后病人清醒，能自已进食，第8天死于心肌梗死。本组随访6～24个月(平均9个月)，根据格拉斯哥预后(GOS)评分表评定，本组优4例，良8例，中、差、死亡各1例，恢复优良比例达12／15。

3讨论

高血压脑出血多发生于长期患有高血压动脉硬化症的中老年，这些病人常伴有心、肺、肝、肾等器官血管性病变，因此，往往不能耐受全麻开颅手术。常规开颅清除血肿手术死亡率高达28%～48%^［2～3］。CT引导立体定向血肿抽吸术能在局麻下清除血肿，手术创伤小，操作方便^［5］，该手术的应用使得高血压脑出血的手术死亡率明显降低^［6］。但该方法有其难以克服的局限性：一是不能在直视下清除血肿，如有出血则无法直视止血；二是不能完全避免抽吸时负压对脑组织造成的损伤；三是难以一次迅速、彻底清除血肿。小骨窗开颅清除血肿术虽然能克服其前两项缺点，但因难以精确确定和限制手术范围，不利于把手术损伤减少最小。如刘氏的197例中能完全及部分恢复生活者仅占59.4%，死亡率亦达21.8%^［7］。

与上述两种手术相比，内窥镜清除脑内血肿的突出优点是直视下清除血肿，能即时发现和处理血肿腔的出血；吸除血肿能严格控制在血肿中央进行，在血肿逐渐被排空时，能直视血肿腔壁，不伤及血肿腔壁以免造成新的出血或神经功能障碍^［8，9］。Auer最早用硬质内窥镜行B超的引导下清除脑内血肿，在他手术的50例病人中，6例血肿清除量＞90%，其余的血肿清除量均在50%以上^［8］。此后，Bauer将Auer的内窥镜与立体定向术相结合，清除脑内血肿，他认为：①手术应在发病后48小时内进行；②血肿量大于50mL对预后不利；③应用该技术可以清除50%以上的血肿；④该技术对昏迷病人帮助不大；⑤对于不典型病例，内窥镜直视下手术可以明确诊断^［9］。本组做到血肿全清除和近全清除共12例，大部分清除的3例清除血肿量均大于80%。术后随访6～24个月，效果良好。与文献报道相比，我们的内窥镜清除脑内血肿有其独到之处：一是血肿清除较彻底，15例中，7例完全清除，其余8例血肿清除量均大于80%；二是对昏迷、脑疝、血肿量大者亦有帮助，本组昏迷、脑疝者3例，血肿量大于50mL者7例均取得了良好的效果。这些与内窥镜工作道相对宽大，清除血肿迅速彻底、减压充分有关。

在内窥镜手术清除脑内血肿的具体操作过程中，应注意以下几点：①术中血肿定位：对于壳核外侧型及皮层下血肿，主要依靠术前CT片，选择血肿最大径层面，在头颅上做出该层面血肿中心投影点的标记，然后以此为中心钻颅。对于壳核内侧型血肿及丘脑血肿，仍需CT立体定向定位，以便准确可靠。②血肿的清除：液态血肿容易清除，在清除较硬的血块时，务必将内窥镜的导向管前端轻轻抵住血块，防止在钳碎和吸除血块过程中，剧烈拖动血块引起血块深面出血，造成严重后果；同时要保证始终在血肿中央操作，避免损伤血肿壁，在血块逐渐被清除，血肿腔逐渐缩小的情况下尤其如此。较坚硬丘脑血肿及壳核内侧型血肿采用上述办法仍未能清除者则不必强求清除，可在血肿腔内留置引流管，术后注入尿激酶溶解血块，引流血肿。③止血：小的静脉出血或毛细血管渗血用明胶海绵压迫5分钟后均能止住；小动脉出血需在吸引器的配合下，看清出血点后再电凝止血，切忌在看不清出血点的情况下盲目烧灼血肿腔壁。④血肿清除结束时，须分步缓慢地退出内窥镜和导向管，每次0.5～1cm，以便发现和即时处理穿刺道上的出血。⑤老年人多有脑萎缩存在，清除血肿后脑压常常很低，完全清除血肿后将血肿腔内注满生理盐水，避免脑移位而撕裂桥静脉，造成术后硬膜下血肿。

参考文献

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