关键词： 脑肿瘤；脑室；激光；内窥镜；手术

【摘要】目的探讨进行脑重要功能区肿瘤切除术的良好的方法。方法应用SLT接触式Nd:Yag激光及内窥镜进行脑室内肿瘤和丘脑肿瘤切除术。结果2例三室型颅咽管瘤和1例丘脑肿瘤术中出血少，止血方便，切除顺利，病人术后反应较轻，并发症较常规手术减少。结论SLT接触式Nd:Yag激光及内窥镜适合用于脑重要功能区肿瘤的切除术。

我院采用美国产SLT接触式Nd:YAG(掺钕钇铝石榴石)激光和德国产内窥镜及电视监视系统，于1995年11月至1997年4月进行激光治疗脑肿瘤30例，而其中手术治疗三脑室内和丘脑肿瘤3例，现报告如下。

1临床资料

例1：男，43岁。因CT诊为鞍上肿瘤并梗阻性脑积水而入院，肿瘤部分实质性(2.5cm×3cm)，部分囊性(3cm×3.5cm)，半年前于外院行γ-刀治疗后，病情加重作侧脑室-腹腔引流术。症状缓解半年余再度复发来我院就诊，经头颅CT和MRI检查均示肿瘤较前增大，梗阻性脑积水依旧明显，肿瘤部分钙化、实质性，部分囊性。临床检查见眼底继发性视神经萎缩。入院后于1995年11月22日全麻下经右侧脑室-室间孔-三脑室通过内窥镜用激光切割、分离，分块切除肿瘤实质及钙化部分，吸尽囊液，打通脑脊液循环通路，术后经过顺利，无不良反应和并发症，复查CT见肿瘤消失，原扩张脑室系统已回复，脑积水消失，临床情况良好，视力障碍好转出院，病理报告为颅咽管瘤。随访1年6个月已恢复正常工作。

例2：女，65岁。因头痛数年，进行性头晕、记忆力减退及四肢无力一月余于1996年11月18日住院，既往有胃病史。检查：双眼底水肿，一般情况差，面色苍白、四肢不瘫。头颅CT示：鞍上低密度囊性病灶，圆形，周边有点状钙化，最大直径约2.4cm，CT值30.2Hu，增强后无强化，同时可见梗阻性脑积水。MRI示：鞍上第三脑室区囊性占位，直径2.5cm，长T₁、T₂信号；GP-DTPA增强囊壁轻度强化，并见脑积水。入院后经常规准备于当月27日全麻后经右侧脑室-室间孔-第三脑室入路，通过内窥镜以激光切除肿瘤及大部囊壁，放出囊液，打通室间孔，CSF循环通畅。瘤腔用激光凝固止血。术后病人清醒，四肢可动。术后4天并发消化道大出血、衰竭死亡。病理证实为囊性颅咽管瘤。

例3：女，36岁。因头痛、呕吐2月余伴右侧肢体无力于1996年11月26日入院。检查：眼底水肿，右侧肢体轻瘫。头颅CT示左侧丘脑后部低密度病变，2cm×2cm大小。入院后于次月2日全麻下经左侧脑室三角部入路经内窥镜肉眼下用激光全切除肿瘤。术毕置脑室外引流，病人术后返病房已清醒。4天后瞳孔不等、嗜睡，复查CT显示局部脑水肿明显，调整脑室外引流，放出CSF后病人转醒，好转，可进食，1周后因家庭经济困难，自动出院。病理报告为星形细胞Ⅱ～Ⅲ级，2个月后失访。

2讨论

作者体会经内窥镜激光手术操作方便，正如Zamorano等^［1］所述，使得脑深部手术可在微小环境下操作，而不致于造成周围正常脑组织机械性损伤。此外还具有产生烟雾少，不论干燥环境和液体环境下均能工作，周围脑组织坏死区小(最大范围0.5mm，而一般非接触式激光为1.0～4.4 mm)等优点。此3例病人术中均很快清醒，术后反应较轻。例1近期及远期效果均满意；例2手术经过顺利，术中所用激光功率小，操作轻柔，对脑重要结构损伤轻微，病人术后已清醒3天，4天后因并消化道大出血加之年龄大、体质差，衰竭而死，与手术本身无关；例3丘脑肿瘤术后4～5天内有一定脑水肿，但病人仍清醒，我们分析使用激光手术气化过程也会在一定程度上造成脑水肿，故作气化吸除肿瘤时功率不宜过大，一般40 W左右，时间不宜过长，并间歇性气化，经常冲水降温，减少热效应。

使用本技术其主要适应证为：1.侧脑室、第三脑室内肿瘤及邻近组织侵入性肿瘤如三室型颅咽管瘤、星形细胞瘤、脉络丛乳头状瘤、丘脑肿瘤、各种囊肿；2.桥小脑角肿瘤；3.其他有蛛网膜囊肿或脑实质内的小病灶等^［6］。有关手术入路主要依肿瘤部位而定，三脑室及丘脑前部肿瘤采取经额叶造瘘-侧脑室额角入路；丘脑后部肿瘤采取三角部入路。内窥镜应牢固地固定于立体定向支架上^［2，3］，以保证操作的精确性。

有关注意事项：1.脑室内手术宜尽量多采用尖探头切割、分离和相应的侧凝固，必要时经操作管道内以双极电凝配合，少用气化，如需气化则在液体状态下进行，力求短时间、间歇性，生理盐水冲洗起到净化术野、减少热效应作用；2.手术起初脑皮质造瘘置入脑镜，尽早边吸CSF边进行，弄清解剖关系及肿瘤位置，不宜过早吸尽CSF，以致脑室壁塌陷闭拢置镜困难及内部结构不清，易误伤出血等；3.使用中应注意防护，戴好保护目镜，探头置于肿瘤内才可开通激光，关闭后才离开组织。另外，在有气体栓塞危险的手术中不能用气冷，而用水冷。

参考文献

1Zamorano L, Chavantes C, Dajovny M, et al. Sterotactic endoscopy interventions in cystic and interaventricular brain lesions. Acta Neurochirurgica, 1992, 54(suppl):69

2Camacho A, Kelly PJ. Volumetric sterotptic resection of superficial and deep seated intraxial brain lesions. Acta Neurochirurgica, 1992, 54:(suppl):83

3Hor F, Desgeorges M, Rosseau G L. Tumor resection by sterotactic laser endoscopy. Acta Neurochirurgica, 1992, 54(suppl):82

(1998-02-08收稿)