糖尿病性骨质疏松症(Diabetic Osteoporosis,以下简称DO)是指糖尿病(Diabetes Mellitus,DM)并发骨量减少，骨组织显微结构改变，易发骨折的一种全身性代谢性骨病，是DM在骨骼系统的重要并发症之一。随着DM患病率的逐年增多，人群平均寿命的延长，患DO的人数也逐年增多起来。国外调查显示DO的发病率约占DM患者的50%；^［1，2］国内的调查结果不一致，李氏^［3］研究显示DO占DM患者的54.8%，而王氏^［4］报告DM患者中DO人数占66%。因此，DO已日益成为一个社会医学问题，受到广大医学工作者的重视。DO的发病机制较为复杂，近十多年来的研究也较多，现仅将其研究概况综述如下。

1胰岛素(INS)不足与DO

在对INS敏感的细胞中，INS能促进其对葡萄糖、氨基酸及无机离子等摄取，增强细胞内酪氨酸等磷酸化，并调整细胞内酶的活性，调控特异性基因的转录，促进细胞的生长。DM是由于INS相对或绝对不足所引起的代谢障碍性疾病。目前研究已证实，^{［1，5，7］}INS不足是DO的始发原因之一，并认为INS不足可能通过多种途径而引起DO。(1)INS不足，糖、蛋白质、脂肪三大物质代谢障碍，大量体内储存的蛋白质和氨基酸分解消耗，骨基质的消耗也增多，骨矿物质可因骨基质的形成不足而无处沉着丢失掉。(2)INS可抑制骨外组织的腺苷酸环化酶活性，^［8］使具有骨吸收作用的环磷酸腺苷(cAMP)生成减少。INS不足，则cAMP可升高，后者促进骨吸收。(3)近年来体外实验研究证明，成骨细胞(OB)表面存在INS受体，因而其能直接刺激OB，促进其合成核酸，分泌骨基质。INS不足，这种直接刺激作用减弱，骨基质会因此而形成不足。因为INS低下与反映OB功能的骨钙素(BGP)水平降低呈明显正相关。^［9］(4)INS不足机体出现高血糖及高尿糖排泄，高尿糖高渗性利尿会障碍钙磷重吸收，尿钙磷丢失增多；同时INS对肾小管的重吸收还有直接促进作用，其不足，肾小管重吸收钙磷会明显下降，也引起尿钙磷丢多增多。尿中钙磷大量丢失会直接引起血钙磷下降，从而使骨钙动员，骨密度下降。(5)INS不足，血糖升高，蛋白质的非酶糖基化过程增强，^［10］骨胶原蛋白发生糖基化反应后会引起其结构改变，也影响骨盐沉积。(6)INS参与体内1，25(OH)₂D的合成及羟化，其不足，体内1，25(OH)₂D水平会下降，从而影响骨形成。^［11］

总之，INS不足可以通过多种途径影响骨基质的形成及其矿化，或促进骨吸收而引起DO。但对于INS不缺乏，以INS抵抗或其受体缺陷为表现的，又如何导致DO?曾有研究表明，给DM大鼠INS治疗后，虽其骨量增高了，但骨的脆性反而增高，即骨的生物机械性能反而下降。^［2］这些情况表明，除INS外，还有其它因素参与DO发病。

2骨代谢三大调节激素紊乱与DO

骨代谢和骨重建的过程主要受甲状旁腺素(PTH)、维生素D活性代谢产物(主要是1，25(OH)₂D)及降钙素(CT)三者的调节。DM时，由于钙磷镁等代谢紊乱、INS不足、高血糖等多种原因，会出现PTH、CT、1，25(OH)₂D的分泌及代谢失常及三者的平衡失调，从而影响骨代谢，出现DO。

2.1PTH代谢紊乱与DO

关于PTH与DO的关系，多数学者研究显示DM时PTH是升高的，并认为PTH升高是DO发生的主要原因之一，在DO发展过程中也起重要作用。^{［13～16］}他们解释是：由于DM时尿钙磷丢失量增多而出现低血钙低血磷，后者刺激甲状旁腺，引起继发性甲旁元，PTH分泌增多，并激活破骨细胞(OC)，促进骨钙磷动员以维持血钙磷在正常水平，因而骨吸收增强，骨量减少，引起DO。但对于已处于DO状态的DM是慢性期PTH的变化及作用机制，一些研究结论却存在争论。一部分学者研究认为，^{［17，18］}DO状态时血PTH与正常时无显著差异。他们解释是：DO时是DM的慢性期，血中钙磷水平可以随食量的增多肠钙吸收增高而维持正常，这时即使有轻微的甲旁元，血中PTH也不会有显著升高。而另一些研究却显示DO状态时血PTH是降低的。^［2，19］他们解释是：DM时先是低血镁诱发甲旁元，但镁又是PTH合成及释放过程所必需的，DM后期的低血镁会引起PTH合成分泌不足而降低；另外在DO的慢性状态肠管中1，25(OH)₂D的受体已增多，肠钙磷吸收已转为正常，血钙磷也基本恢复正常，此时DM急性期血钙磷下降所引起的PTH增高已消失，且PTH分泌反而会下降。总的来看，尽管对DO状态时PTH的水平存在争议，但从他们对PTH升降的作用机制解释分析，都并没有否认PTH升高是引发DO的一个重要原因。

2.2CT代谢紊乱与DO

有关CT与DO发病的关系目前报道还不一致。余氏^［16］、李氏、^［14］Wongsurawat^［20］等人通过临床及动物实验研究表明，DM时CT是下降的，并认为CT下降是由血钙下降引起的，当血钙刺激PTH升高仍不能使其恢复正常时，CT就下降，以协同PTH维持血钙的正常水平，故他们认为CT下降也是DO发生的重要原因，而刘氏^［18］通过48例DM患者及118例正常人的对比研究显示，DM非骨质疏松者与骨质疏松者及正常人之间CT水平并无显著差异；张氏^［17］通过对”DM大鼠的研究也证实，发病7周的大鼠血CT水平与正常组间无差异。故他们认为DO的发生可能是骨钙形成障碍所致，与CT关系不大。还有研究证实DO时CT水平升高的报道，如葛氏^［21］测定35例DO患者的CT水平，发现CT高于正常者占78%；王氏^［4］的检测结果也显示CT水平在DO时是升高的。他们认为这一方面因为老年人CT的基础分泌值就高，另一方面是由于骨动员反馈引起CT分泌增多所致。总之，目前的文献报道不论是动物还是人，对DO与CT之间的关系均存在争议。这除了与糖尿病病程有关外，可能还与DM的病情、CT的检测方法、动物的实验条件等有关。详细结论有待于今后更规范的观察。

2.31，25(OH)₂D代谢紊乱与DO

1，25(OH)₂D是VitD代谢产物中生物活性最强的一种，它对于体内钙磷的转运、骨胶原的形成与矿化等过程均起积极的促进作用。早在1978年Schedl^［22］等人实验研究就证实药物性DM大鼠血中1，25(OH)₂D是低下的，并认为其低下是引起肠钙磷吸收不足及继发性PTH升高的一个重要原因，而后二者会引发或促进DO的发生。国内刚勇等^［23］也报道用四氧嘧啶造模的DO大鼠2周内的急性期，其血中1，25(OH)₂D是低下的，此时血钙磷也低下。进入慢性期，1，25(OH)₂D是仍低下的，但可能其受体已增加，故血钙磷可以基本保持正常，也肯定了1，25(OH)₂D在DO发生发展中的重要作用。临床方面，薛氏^［24］等调查了包括骨质疏松与DM在内的多种代谢性骨病患者，证实骨质疏松与DM患者体内1，25(OH)₂D均低于正常。因此目前比较肯定1，25(OH)₂D低下是DO发生发展的一个重要环节。但对于1，25(OH)₂D低下的原因及其低下时PTH，CT的变化规律及三者间的相互作用机制，尚缺乏详细的研究报道，有待于加强。

3钙、磷、镁代谢失调与DO

过去几乎所有对DO的研究均证实，DM时钙磷代谢负平衡是DO发生的最重要环节，即所有影响DM骨代谢的因素均须通过对钙磷代谢的影响而引起DO。在急性期表现为急剧的尿钙磷排泄增多，血钙磷水平下降，骨矿动员；在慢性期，尿钙磷仍然排泄增多，但血钙磷可以维持正常水平，表现为低转换型的DO。^［25］而近年来对另外一个重要的二价阳离子—镁离子在DO发病中的作用格外重视起来。镁在机体内有非常重要的生物学作用，缺镁及低镁血症对机体许多代谢过程都产生不良影响，而DM又是引起机体镁缺乏的最常见病因。高氏^［26］归纳认为，DM时镁缺乏及低镁血症可以影响：(1)胰岛素敏感性下降；(2)血PTH继发性升高；(3)1，25(OH)₂D合成及羟化障碍；(4)加重DM微血管等并发症。而这些，都会引发或加重DO的发病。因此，DM时镁不足同钙磷低下一样，对骨组织的结构、功能及其代谢均造成重要影响，也是DO的重要发病因素。除了这三者外，对于其它微量元素与DO发病相关性的研究尚不多。

4DM其它并发症与DO

DM时肾脏功能会受到不同程度的影响，容易导致VitD羟化，钙磷镁在吸收等障碍及以PTH、1，25(OH)₂D等敏感性下降，也是DO发病的一个重要原因，^［27］由于DM时高血糖，患者免疫功能会紊乱，易发生全身或局部的慢性感染，甚至发生骨髓炎、局部骨坏死等，会加重骨质吸收，也参与DO的发生与发展。^［28］DM并发周围神经炎会加重骨组织的营养不良，促进骨质吸收并影响骨质形成，也成为DO的一个促进因素。另外，DM易并发代谢性酸中毒，而后者会加强OC的骨吸收作用，^［29］也在一定程度上加重DO。对于DM时微血管病变，自由基代谢紊乱，血流变异常、糖基化反应等近年研究较多，但在DO发病机制中的作用探讨还较少。

5小结

DO发生后会引起全身骨痛，易发骨折，致残致死率高，因此阐明其发病机制，以为防治打下基础显得非常重要。但DO是多病因疾病，其发病环节相当复杂。因此尽管目前的研究取得一定进展，但许多环节尚未阐明。综合以上研究的概况，笔者认为今后DO发病机制研究的着重点可能有以下几方面。(1)临床研究应针对患者不同的性别、年龄段、病情、并发病等分别对照观察，并