患者22岁，因停经65天，不规则阴道出血15天，于1996年7月5日入院，以往月经规律：15岁(3～5天)/(28)天，末次月经1996年4月15日，停经后无早孕反应，未做任何检查和治疗。15天前无诱因出现阴道出血伴下腹胀痛，无组织物排出。既往身体健康，妊3产1。3年前因胎儿窘迫行子宫下段剖宫产术，术后曾2次人工流产。末次人工流产在5个月前，手术经过顺利。查体：心肺正常，肝脾肋下未触及。妇科检查：阴道内有少量暗红色血液，宫颈着色、外口松，宫体增大如孕14周，双侧附件无异常。实验室检查：红细胞3.45×10
12/L，血红蛋白100 g/L，白细胞5.40×10
9/L，中性0.78，凝血酶原时间15秒(对照13秒)，尿人绒毛膜促性腺激素(hCG)定量2万U/L；彩色超声检查：子宫体增大，宫内见84 mm×79 mm×46 mm混合性肿块。初步诊断：先兆流产；葡萄胎待排。入院后3天在输液、备血下行吸宫术，测宫腔13 cm,吸出暗红色陈旧血液600 ml及绒毛组织20 g(病理报告：胎盘绒毛组织，部分绒毛已退变，部分区域滋养细胞增生)。之后，见鲜血自宫颈口喷出约200 ml,立即予宫颈注射宫缩剂，出血减少，回病房后出现阵发性下腹胀痛和阴道出血。术后8小时在B超引导下再次清宫术，吸出新鲜血液300 ml,无残留组织当刮匙至子宫峡部前壁时出血增多，总出血量达2 000 ml，予输血1 000 ml,患者出现心慌、气急，血压降至10/6 kPa。考虑为剖宫产术后瘢痕处妊娠，保守治疗无效，改行剖腹探查术，术中见子宫如孕9周大，外观色泽正常，子宫峡部宽5 cm。分离膀胱腹膜反折，见原切口瘢痕处及子宫颈管肌层菲薄，血管怒张并延及子宫动脉和主韧带处，行全子宫切除术。术后病理报告：合体细胞子宫内膜炎，内膜出血、坏死，以峡部为著，于浅肌层和血管周围可见散在、少量中间型滋养细胞浸润。术后恢复良好，14天痊愈出院。
讨论剖宫产术后瘢痕处妊娠并宫腔积血未见报道。患者第一次剖宫产术式为子宫下段，故又称子宫峡部妊娠［1］易和先兆流产及葡萄胎相混淆。本症临床特点：(1)早期妊娠时即有无痛性、不规则阴道出血；(2)宫颈外口松，内口紧闭，故有时可致宫腔积血；(3)子宫峡部大于宫体；(4)人工流产或清宫术时可出现大出血。最后确诊需术后标本病理检查证实。对术前已明确诊断者，可在备血及输液下行清宫术，由于子宫峡部肌层薄，收缩力差，术中出血多于宫体部妊娠，麦角新碱可能有助于子宫颈收缩，但也有清宫4次后切除子宫的报道［1］。本例经病理证实，诊断明确，处理较及时，尽管行子宫切除，术后病人恢复较好。文献［2］报道，除切除子宫治疗外还可用MTX、5 FU或天花粉等杀灭滋养细胞药物行保守治疗。
参考文献
[1]邓雪莲.剖宫产术后瘢痕部位妊娠流产不全二例.中华妇产科杂志，1996，31：286.
[2]冯洁，陈向宇，整理.子宫峡部妊娠并绒毛植入.实用妇产科杂志，1998，14：131.
(收稿：1998-03-18修回：1998-11-16)
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