宫内妊娠合并葡萄胎极为少见，其发生率大约是妊娠的0.005％～0.01%^［1］，绝大多数是在产后发现(多在流产、早产后，也有个别是足月产后)，多被误诊为双胎、流产、前置胎盘出血等，在产前做出正确诊断极为不易。1988年～1998年，我院共发现正常宫内妊娠合并葡萄胎5例，在产前得到正确诊断的有4例。我们总结了这4例患者的情况并对其进行了分析。

一、资料介绍

1.一般资料

年龄及妊娠史：年龄24～35岁，平均28岁，既往妊娠0～3次，平均1.5次，均无明确的葡萄胎史，其中1例有自然流产史。

症状体征：停经早期即有阴道淋漓出血的有3例，2例子宫增大明显、1例增长迟缓，1例和孕周相符；2例恶性葡萄胎早期即出现咳嗽，咯血丝；2例妇科检查附件区触及囊性肿物。

辅助检查：血HCG分别为：例1：1086 000 mIU/ml(孕20周)；例2：214 000 mIU/ml(孕17周)、200 000mIU/ml(孕19周)；例3：541 800mIU/ml(孕19周)、227 000mIU/ml(孕25周)；例4：47 451mIU/ml(孕30周)GOT；1例(例1)GOT 400 u,其余3例均正常。B超：均可见正常胎盘结构同时出现葡萄胎团块，内部呈小囊状或蜂窝状。

2.随访资料

例1：因35岁，已有二女，要求行全子宫切除。术后病理诊断：宫内妊娠，孕中期胎儿一个(女)；部分性葡萄胎，滋养细胞轻度增生；术后2个月血GOT降为正常，术后半年血HCG转阴，胸片、B超随诊未发现肺部及盆腔转移性结节。2例恶性葡萄胎合并妊娠(例2，例3)，诊断明确后均行雷夫奴尔羊膜腔穿刺术终止妊娠，例2娩出一女死婴，例3婴儿性别为男性。胎盘大体均可见正常的胎盘组织混有部分葡萄样组织。产后病理诊断均为：妊娠合并部分性葡萄胎。例2于术后20天HCG下降后又复升高(由696～1 577mIU/ml)，胸片出现转移瘤影像，B超亦提示滋养细胞浸润，诊断为恶葡Ⅲ_A!一疗程化疗后血HCG即接近正常，肺部转移瘤影像仍可见，又继续巩固治疗3个疗程出院随访(当时转移瘤病灶仍未完全吸收)。例2于2年后再次妊娠，足月剖宫产一女婴，胎盘大体及镜检均无异常。随访5年母婴健康。例3产后第二天即行全身化疗，化疗一疗程血HCG降至425 mIU/ml，胸片转移影像未吸收，因经济情况不好，患者坚决要求出院随诊，血HCG于产后3月降为正常，肺部病灶基本吸收，现仍在随访中。例4：孕期B超系列监测：病变范围较局限，血HCG呈低值，胎儿生长发育正常，孕38周剖宫产一女婴，体重2 900克，大体检查正常，婴儿染色体核型分析未见异常。胎盘大体检查未见明显水泡样变。病理报告：成熟胎盘，有少数散在的绒毛水肿变性，急性胎膜炎，绒毛膜板及板下炎，急性底蜕膜炎。产后10天监测血HCG降为正常。

二、诊断及分析

从上面资料我们可看出，葡萄胎合并妊娠的典型的症状及体征：停经早期即出现阴道淋漓出血；不规则的阴道出血是葡萄胎合并妊娠最早出现也是最多见的症状，因此对早期阴道淋漓出血的患者一定要重视；子宫异常增大或增长迟缓，若病变局限也可正常增长；附件区有时可及囊性肿物。多普勒听诊可闻及胎心音。Saxena等1968年提出高水平的血HCG伴HPL的低值对本病的诊断有重要的提示作用^［2］。从本资料中可看出超声(B超)及血HCG的测定对诊断葡萄胎合并妊娠敏感度很高，是产前诊断该病的关键。由这一点我们也可体会到孕中期常规进行B超检查意义重大，因为此时的B超不仅可发现胎儿结构方面的畸形，还可发现胎盘的病理改变。若能结合血HCG的测定，葡萄胎合并妊娠的产前诊断是完全有可能的。有人报道 GOT的升高和葡萄胎的发生似乎有一定的关系，根据我们的资料GOT升高对葡萄胎合并妊娠患者的诊断似乎无太大价值。2例恶葡合并妊娠病例均发生肺转移，由此可见肺部是恶性葡萄胎合并妊娠的最常见的转移部位，故对可疑病人拍胸片有助于转移灶的发现。

以前此病的产前诊断率极低，Suzuki报道了新生儿和葡萄胎共存病例16例(1938～1980年)，只有1例产前做出诊断。这与当时超声影像学水平较低有极大关系。而现在随着各种检查手段的不断提高和完善，除B超外，CT检查及核磁共振成像(MRI)、彩色多普勒血流显像(CDFI)及脉冲多普勒(PD)也已被用于诊断恶性滋养细胞肿瘤的检查^［3，4］。这些方法对恶性葡萄胎合并妊娠的早期诊断应该同样有意义，但MRI和CT等均有辐射作用，对胎儿可能有影响。

三、讨论

葡萄胎和胎儿共存的原因尚不清楚。1970年Clark^［5］提出两种看法，(1)双胎妊娠：一胎发育正常，另一胎发育为葡萄胎；(2)单卵单胎，受精卵染色体异常，胎儿畸形率增加，同时胎盘葡萄样变性。目前关于其机制未见有新的观点提出。关于葡萄胎合并妊娠血HCG异常升高的原因也尚未明确，除葡萄胎合并妊娠外，孕中期血HCG的异常升高还与许多不良妊娠结局如早产、IUGR、先兆子痫等的发生有关^［6］。据推测妊娠早期胎盘的病理改变致细胞滋养层供氧减少，细胞滋养层反应性增生使HCG的产生增多^［7］。有学者把正常的胎盘绒毛在低氧状态下进行组织培养，也出现HCG的产生增多^［8］。这一看法似乎比较容易解释葡萄胎合并妊娠患者，血HCG异常升高的原因。

处理原则：以前很多学者提出，葡萄胎合并胎儿一经诊断就应终止妊娠，按葡萄胎的处理原则进行治疗^［9，10］。Mueller等^［11］指出：当胎盘绒毛有水泡胎块时，会危及胎儿生命，大多引起孕早、中期胎死宫内或流产，但如果水泡胎块局限在胎盘的较小范围，则妊娠可以继续，甚至足月。胎儿的体重及是否存活，取决于胎盘水泡状变性的时间、病变累及范围及发展速度。本资料中的例4即足月分娩一健康胎儿，支持上述看法。葡萄胎和正常活产儿共存的病例国内外文献也屡有报道^{［12～15］}，在Suzuki报道的16例中即有9例属于此情况。复习文献，仅发现1例葡萄胎合并妊娠继发恶葡的报道^［16］。因此葡萄胎合并妊娠一经诊断若无重度妊高征等危及母亲生命的情况也可继续妊娠，但必须加强产前监护。如监测胎心、胎动及胎儿的生长发育；监测血HCG有无升高趋势(血HCG低值表明葡萄胎已退化或停止发育)，及监测胎盘功能(HPL，SP₁等)；定期B超检查，了解胎盘病变的范围、程度有无盆腔浸润表现。同时注意患者有无咳嗽、胸痛及咯血等，必要时拍胸片。若因重度妊高征、胎儿发育极度迟缓或胎儿染色体畸形及葡萄胎恶变等需要终止妊娠，早期可行清宫术，中期以后可行雷夫奴尔羊膜腔穿刺或催产素点滴引产，一般不主张行子宫切除或小剖宫。产后(包括足月产后)胎盘送病理，若未见明显葡萄样组织，最好做书页式连续切开，仔细病理检查；胎儿应做染色体核型分析；产后应继续监测HCG，警惕恶变。

本组资料显示，对恶性葡萄胎若能早期发现，及时终止妊娠进行化疗，不仅可保留子宫，生育功能也可完全不受影响。但化疗药物均为细胞毒性物质，对人体有害。妊娠中晚期用化疗药虽对胎儿致畸的可能性不大但仍可能对脑产生影响。而且据报道化疗对早期恶性葡萄胎的治愈率几乎达100%。因此除非出现预防性化疗指征，否则不宜滥用，不主张对葡萄胎合并妊娠的患者进行预防性化疗。

参考文献

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［2］Saxena B,Goldstein DP,Emerson K,et al.Serum Placental lactogen levels in patients with molar pregnancy and trophoblastic tumors. Am J Obstet Gynecol,1968,102:115.

［3］宋鸿钊，黄淑瑛，杨秀玉.近代滋养细胞肿瘤的研究进展.中华妇产科杂志，1993，28：476.

［4］冯春丽，雷小莹，刘瑾，等.彩色多普勒显像对恶性滋养细胞肿瘤的诊断价值.中华妇产科杂志，1996，31：209.

［5］Clark PB,Gusdon JP,Burt B,et al.Hyditidiform mole with coexistent fetus:Discussion and review of diagnostic methods.Obstet Gynecol,1970，354(4):597.

［6］nderoglu LS,Kabukc A.Eleuated second trimester human chorionic gonadotropin level associated with adverse pregnancy outcome.Int J Obstet Gymecol,1997,56:245-249.

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［11］Muller CW,Lopp WA:Partial hydatidiform mole with a living child.NY J Med 50:1279:1950.

［12］Yee B,Tu B,Platt LD.Co-existing hyditidiform mol