国外自70年代以来，已广泛应用肠道外营养(PN)治疗早产儿、极低出生体重儿(VLBWI)和由于各种疾病而喂养困难的患儿，使其死亡率大为降低，并改善了存活患儿的预后。资料来源为1992至1996年在NICU中采用PN治疗者，现将资料完整，疗程在5日以上的21例分析总结如下。

一、资料

21例均由各种疾病住院的早产儿。男14例，女7例；胎龄26～36周，＜30周4例，30～32周14例，～36周3例。除2例外出生体重均小于2 000 g，平均1 397 g，其中11例为VLBWI，4例为超低体重儿，最低850 g。使用PN的日龄为3～5日。原发病：原发性呼吸暂停5例，特发性呼吸窘迫综合征4例，吸入性肺炎8例，肺出血2例，单纯早产2例。合并疾患有颅内出血，缺氧缺血性脑病。伴随病有低钙血症、低血糖症、高血糖症等。9例因并发Ⅱ型呼吸衰竭而使用机械通气。

二、方法

PN分为全肠道外营养(TPN)和部分肠道外营养(PPN)。本组12例开始为TPN，病情稳定即改为PPN+早产儿配方奶。TPN最长1例为14日。患儿PN疗程在5～35日，14例在2～3周。由周围静脉、电脑输液泵控制滴注速度。对VLBWI前3日仅给葡萄糖，第4日加氨基酸，第5～第6日再加脂肪乳。氨基酸和脂肪乳用量均以0.5 g·kg·^－1·d^－1开始，每日增加0.5 g/kg，达3 g·kg^－1·d^－1，葡萄糖用量在VLBWI为3～5 mg·kg^－1·min^－1，其余为～8mg·kg^－1·min^－1，随日龄增加达到9 mg·kg^－1·min^－1。非蛋白热量与氨基酸之比渐达150∶1～250∶1。患儿在PN治疗前及疗程中常规监测血、尿常规，血电解质及生化、肝肾功能、记录出入量、测体重、头围、身长等以及时发现合并症。每周酌情给全血、血浆或静脉丙种球蛋白，及时补充各种维生素及微量元素。

三、结果

21例存活20例，1例因家长放弃治疗而死亡。PN治疗期间体重增长情况：11例每周增加150～200g，4例达300 g；7例在生理性体重下降期间用PN，平均下降幅度3.8%，且生后1周左右即恢复出生体重，效果满意。全部患儿的血电解质、血浆蛋白、血脂、肝肾功能均在正常范围，未出现胆汁瘀积、血小板减少、氮质血症等并发症。7例发生高血糖症。其中6例为一过性，均为VLBWI，经调整输糖速度，数小时恢复正常。1例为顽固性高血糖(18.1 mmol/L～27．7mmol/L)，输糖速度为4 mg·kg^－1·min^－1。14例患儿合并贫血，可能为生理性和医源性贫血。4例合并动脉导管未闭(PDA)，其中1例30周早产儿反复3次均给消炎痛治愈。3例住院期间并发肺炎和轮状病毒肠炎。

四、讨论

早产儿，尤其是VLBWI能量贮备极少，需各种营养素保证其代谢和组织生长需要。而与早产有关的一些病理因素，如窒息、颅内出血、感染等均可刺激儿茶酚胺释放，糖原分解，加速能量消耗。同时早产儿机体对胰岛素的敏感度偏低，对外源性糖的耐受力与其成熟度密切相关，且易发生糖代谢紊乱，甚至导致并发症。我们在临床观察到多数VLBWI的输糖速度不能＞5 mg·kg^－1·min^－1，仅相当于全日供热能147 J/kg(28 kcal/kg，1J=0.24 cal)，所以单靠补充葡萄糖还不能满足需要。且此类患儿病情危重，不能经胃肠道摄入足够的营养素，这样长期低热量，必需氨基酸、脂肪酸缺乏，不仅影响原发病的治疗，还会影响神经细胞的分裂和发育，故必须应用PN。患儿高血糖的原因：(1)静脉输糖速度快最常见。(2)药物的影响，如肾上腺糖类皮质激素、肾上腺素、黄嘌呤类及噻嗪类利尿药。(3)严重感染、窒息等引起的应激状态。(4)暂时或永久性糖尿病。本组6例为医源性高血糖。1例顽固性高血糖与其严重原发病引起的应激反应和用药有关。因此在除外输糖速度不当和药物因素后，应注意寻找感染灶等。关于VLBWI和危重患儿的喂养问题，过去认为过早喂养可能发生坏死性小肠结肠炎(NEC)，主张用TPN。目前认为TPN不完全符合小儿的生理情况，虽然PN可提供人体所需的全部营养物质，但使经胃肠摄食所引起的一系列消化吸收的生理过程暂时停止，影响胃肠道激素的分泌，影响消化道结构和功能的成熟，从而可能发生胆汁瘀积性肝炎，特别是＜1 000 g的超未成熟儿，其发生率可高达50%。为此主张使用PPN+少量配方奶(从8.36 J·kg^－1·d开始，隔日增加4.18 J/kg,若能耐受，则每日增加8.36 J/kg)。我们亦体会到充分利用VLBWI的胃肠道功能，才能使他们得到应有的热能,而且防止发生合并症，在使用PN中监测项目多，常需反复取血，加之生长发育较快，贫血的发生率较高，应及时补充新鲜血。

(收稿：1998-03-05修回：1998-03-23)