病例1患者28岁，孕3产1。因停经71 d，在外院行人工流产术后1 d，伴腹痛、阴道出血1 d，于1998年1月23日入院。末次月经1997年11月13日。1998年1月22日在外院行人工流产术，探查宫腔11 cm，无触底感，未刮出胎囊。术后出现阵发性下腹隐痛、少量阴道出血，来我院就诊。即往1994年妊娠，产科初诊时发现双阴道、双子宫，左侧子宫妊娠。1994年10月22日因宫内孕39周^＋2、胎膜早破、继发宫缩乏力，行催产素静脉点滴加强宫缩，阴道检查发现阴道不完全纵膈，长5 cm，厚3～4 cm，阻碍胎头下降，故在局部麻醉下将纵膈切开，侧切后顺娩一活男婴。产后宫缩乏力，出血约600 ml。产后恢复顺利，6周后复诊，阴道纵膈近宫颈处尚有1 cm未切断。

入院查体：有不完全阴道膈膜约1 cm，双宫颈，左侧宫体正常大小，质稍软，右侧宫体如孕7周大，质软、压痛（-），双侧附件（-）。入院后诊断：宫内早期妊娠，双阴道、双宫颈、双子宫畸形，子宫穿孔？

诊治经过：1998年2月6日在连续硬膜外麻醉下探查，左侧子宫9.5 cm，吸宫未见绒毛；右侧子宫深9 cm，未吸出组织，再探12 cm，无触底感，停止阴道操作。开腹探查见双子宫，左侧子宫正常大小，右侧子宫左侧壁有1.3 cm直径的破口，盆腔有粘连，右侧输卵管系膜瘀血。将右侧子宫握在手中，指导台下医师清宫，探右侧宫腔深12 cm，吸出大团绒毛和胎儿。修补右侧子宫破口。随后行右侧输卵管切除，左侧输卵管绝育术，术后恢复顺利，切口Ⅰ期愈合，出院。最后诊断：宫内早期妊娠，双阴道、双宫颈、双子宫畸形，子宫穿孔。

病例2患者22岁，未婚，有性生活史。因白带多、色紫11年，伴有臭味1年半，停经38 d，于1995年3月29日入院。11岁初潮，4～7/28～30 d，量中，痛经时轻时重，重时需注射止痛药物。末次月经1995年2月20日。平时白带多，呈紫红色，不臭，伴右下腹坠痛，无发热及下坠感，右下腹痛劳累时加重。在外院多次就诊，查白带内白细胞多，给予消炎药治疗无效。1995年2月来我院就诊，口服罗红霉素、甲硝唑治疗3 d，白带仍有臭味。2月28日B超检查示：双子宫，阴道斜膈，阴道内积液，右侧肾缺如，左侧肾代偿性增大。阴道拭子培养：大肠埃希菌80％。现停经38 d，乳房胀两周，无恶心、呕吐。1995年3月23日尿hCG（＋）。门诊初步诊断为阴道斜膈，双子宫，右侧肾缺如，宫内早期妊娠。患者要求终止妊娠而入院。

入院查体： 外阴（－）；阴道壁光滑，无明显充血，脓性分泌物多、稀、臭、色黄，右侧穹窿处有一孔并有囊性感，可见脓液流出。宫颈：一个，光滑；子宫：左侧子宫饱满，稍软，压痛（＋）；右侧子宫稍大，质稍硬，压痛（＋＋）。左右子宫在中央相连，均活动。双侧附件（-）。入院后诊断：右阴道斜膈，继发感染；双子宫，先天性右侧肾缺如，宫内妊娠5周^＋4？

诊治经过：入院后拟行手术切除阴道斜膈，并行人工流产术。入院后予每日阴道冲洗，以防手术时逆行感染，术前查血hCG。自3月31日阴道冲洗以来，发现阴道有绿色脓性分泌物，引流不畅，考虑为阴道感染重，暂不宜终止妊娠，先控制感染。4月5日切开阴道斜膈行脓肿引流，切口约2～3 cm，流出约10 ml黄绿色粘稠脓液，出血不多，仍每日冲洗。4月10日准备行人工流产术，但术前查体发现阴道内有豆渣样分泌物，阴拭子培养为白色念珠菌性阴道炎，故再次行阴道斜膈切开术，彻底解决感染灶。4月13日静脉全身麻醉下，行右侧阴道斜膈切开，窥视下探查右侧阴道斜膈上顶端有一洞，入口约1 cm，向下延切口至斜膈底，剪除部分膈组织后膈后腔全部暴露，缝合斜膈残基，止血，冲洗阴道，置油纱卷1个。4月18日行人工流产术，术中见阴道斜膈残基愈合良好，人工流产术经过顺利。4月19日出院，最后诊断：右侧阴道斜膈，继发感染；双子宫，先天性右侧肾缺如，宫内妊娠5周^＋4。

临床讨论

赵碧辉医师：子宫畸形是由苗勒管的发育异常造成的，子宫是由双侧苗勒管融合后而发育成，苗勒管单侧成熟，导致单角子宫，而对侧不完全发育或不发育则形成残角子宫，或没有残角子宫。更常见的畸形是苗勒管在中线不融合或异常融合。完全不融合导致双侧完全分离的子宫、宫颈和阴道。两个苗勒管之间组织的不完全吸收导致子宫中隔。

孙正怡医师：苗勒管发育异常分为6大类，第Ⅰ类为节段性苗勒管缺如或发育不良，例如先天无阴道或无宫颈等畸形；第Ⅱ类为单角子宫，根据有无残角分为有残角或无残角的单角子宫两种，残角可以有宫腔或无宫腔；第Ⅲ类为双子宫，第Ⅳ类为双角子宫；第Ⅴ类为有隔子宫；第Ⅵ类为与己烯雌酚有关的畸形。畸形子宫的宫颈有4种类型：（1）单宫颈（正常宫颈）；（2）分隔宫颈，宫颈被一个隔分开；（3）双宫颈，为两个独立的宫颈；（4）单半宫颈，由单侧苗勒管发育而成。临床查体发现分隔的宫颈或双宫颈，对诊断子宫畸形有很大帮助。畸形子宫伴随的阴道畸形也有4类：（1）正常阴道；（2）纵隔阴道；（3）双阴道，双阴道有两个阴道口，每个通道终止于单独的宫颈，有的双阴道中的一个上端为盲端；（4）横隔阴道。

马水清医师：在孕妇中有约1/400合并有子宫畸形，子宫畸形可导致多种并发症，如流产、异位妊娠、早产、胎儿宫内生长迟缓、胎位异常、子宫功能异常和子宫破裂等，但由于诊断手段的限制，有很多患者在产前没有得到正确诊断。简单的观察或双合诊就可以发现相当一部分畸形。超声检查子宫畸形有98％的特异性，但只有43％敏感性。应用子宫碘油造影、高分辨率的超声检查、宫腔镜或腹腔镜检查，可较准确的区分畸形子宫的不同类型。磁共振成像对检查子宫畸形也有较高特异性。

另外，如果发现有生殖系统的畸形，应该检查泌尿系，因为子宫畸形常常合并泌尿系的畸形；而且近来还发现，女性生殖系统畸形可合并有听觉缺陷，特征性的表现是在高频区域的中度到重度的感觉神经性听力缺陷。因此应注意这方面的检查。斜膈阴道是由于发育成阴道的两侧苗勒管的中膈组织吸收不完全，并偏向一侧，使一侧阴道下端闭锁形成，分3种类型，第1种为患侧阴道与对侧阴道不通，第2种为有孔相通，第3种为两侧的宫颈间有瘘孔相通，病例2就是第1种类型。

范光升医师：由于子宫畸形时孕卵着床的位置不正常，给非直视操作下的人工流产术造成很大的困难，有可能发生人工流产失败、漏吸、人工流产不全及子宫穿孔，并由于操作困难，操作时间长而增加感染的机会。病例1就是由于双子宫导致没有成功地刮出妊娠物，并造成子宫穿孔。因此在人工流产术前应仔细检查，如怀疑有子宫畸形的可能性，应进一步行B超或其他检查，明确诊断。

沈铿医师：如果人工流产术前已经诊断为子宫畸形，应该在术前讨论手术的方式，可以考虑在B超监视下或腹腔镜监视下行人工流产术，这样可以很大程度的防止穿孔的发生，并避免了开腹手术。对子宫畸形合并早孕的患者应予重视，减少并发症的发生。

范光升医师：穿孔后是否立即处理应该根据患者的情况而定，如果子宫畸形的诊断明确，可立即处理。如果对子宫畸形的情况还不完全清楚，一般情况好，就可以进一步检查子宫畸形的类型，宫腔的情况，宫颈与宫腔的关系等，情况明确后再进行相应处理。如可以行经阴道操作，则经阴道行人工流产术，观察生命体征变化；如估计行经阴道处理困难，就应尽快安排开腹手术或腹腔镜手术；如果病情重，则应该立即开腹手术，行穿孔修补或子宫畸形的校正手术。

郎景和医师：可以在人工流产术失败后行腹腔镜检查术，明确损伤的情况，以决定进一步的处理方法；同时，在腹腔镜的监视下行人工流产术，腹腔镜下也能修补较小的损伤。这样可以缩短住院时间，减少不必要的治疗。

连利娟医师：双子宫人工流产术比较困难，而发生穿孔后人工流产术更困难。如果发生穿孔，应尽快处理，以减少发生出血和感染的机会。如果尽早进行腹腔镜或开腹手术，粘连较少。在腹腔镜监视下进行人工流产术比较容易，同时可分离粘连，修补破口。而B超监视下人工流产术就不如腹腔镜效果好。另外，病例1在分娩时发生宫缩乏力是否与阴道纵膈有关？临产后剪开纵膈的时间掌握的是否合适？剪开纵膈为什么不够，究竟应该剪开到什么程度？这些问题都应该进一步探讨。恰当的处理可以减少分娩的并发症。

范光升医师：阴道斜膈是一种较常见的阴道畸形，但由于人们的认识不足，常常发生漏诊。Ⅰ型斜膈阴道的闭锁的阴道腔与对侧阴道有小孔相通，如果孔较大，引流通畅，可以没有症状，如果引流不畅，则经血潴留，常常发生痛经，并继发子宫内膜异位症。我们就曾治疗过阴道斜膈伴发的内膜异位症病例。

另外，经血潴留在闭锁的阴道腔内，容易继发感染。因此，一经诊断，应该手术切除阴道斜膈，使膈后腔彻底暴露，充分引流，以免经血潴留和继发感染。如果合并妊娠，需行人工流产，则要视斜膈的情况进行处理。如果引流好，没有继发感染，可直接行人工流产，术后再处理斜膈的问题；如果有继发感染存在，则应该彻底切开斜膈，控制感染后再行人工流产，以免造成继发盆腔感染。对病例2的处理中，由于经验不足，患者原有的阴道感染，治疗中有两次反复，第1次切开引流不够彻底，感染未获良好控制，导致再次发生霉菌感染，行二次切开后才获得较好引流。这是应该吸取的教训。

（孙正怡赵碧辉整理）

(收稿日期：1999-10-19)