摘要：目的 探讨活化蛋白 C抵抗(APC-R)与复发性流产的关系。方法用以活化部分凝血活酶时间(APTT)为基础的APC-R方 法，检测40例已产非孕妇女(对照组)、55例原因不明复发性流产患者(实验组)APC-R的阳性率。结果对照组APC-R阳性率为5%，实验组为26%，两者比较，差异有极显著性(P<0.01)。仅有两次流产者和有 3次以上流产者的APC-R阳性率分别为23%和29%，两者比较，差异无显著性(P>0.05);晚期流产者的APC-R阳性率为38%，明显高于早期流产的12%(P<0.05)。结论APC-R与复发性流产有一定联系，与晚期流产关系更密切，而与流产次数无关。

活化蛋白C抵抗(activated protein C resistance, APC-R) 为引起静脉血栓形成的一种重要原因，国内外学者对此进行了较深入的研究。研究中发现，女性APC-R患者在血栓形成的同时常伴有妊娠丢失如复发性流产、死胎、早产等。为此，我们对APC-R与复发性流产的关系进行了初步探讨，以期在流产病因上有所突破。

资料与方法

一、研究对象

实验组：随机收集1997年9月至1998年4月在我院就诊的原因不明复发性流产患者55例(连续流产2次以上)，年龄22～37岁，平均年龄28岁，其中流产两次者31例，3次及以上者24例;早期流产者26例，晚期流产者29例。对照组：选择同期就诊于门诊已产非孕妇女，共40例，年龄25～42岁，平均年龄31岁。两组采血时间均距最后1次妊娠3个月以上，均无血栓性疾病、糖尿病及肾脏疾病病史，近2个月内未使用抗凝及促纤维蛋白溶解药物。

二、方法

1.标本处理：采集静脉血4.5 ml与0.129 mol/L的枸橼酸钠 0.5 ml按1∶9混合，采血30 min内在12℃条件下2 800 r/min离心15 min，取贫血小板血浆(离心前后的血浆进行血小板计数，保证离心后的血小板数低于离心前的1% )，每份1 ml,分装后储存于-70℃的冰箱中。

2.抗APC-R敏感比值 (APC-SR)的检测：以活化部分凝血活酶时间 (APTT)为基础[1]检测APC-R。用DIAGNOSTICS STAGO APC-R试剂盒(法国Assieres公司产品)在ACL-200全自动血液凝固仪上测定。具体实验方法如下：分别在试管1和试管2中加入100 μl APTT试剂与100 μl待测血浆，混合，37℃孵育30 min，试管 1中加入0.025 mol CaCl2缓冲液100 μl，测得APTT1，然后在试管2中加入含有0.025 mol CaCl2的活化蛋白C(APC)试剂，浓度为1 μg/ml，测得APTT2，并计算加入APC试剂前后的APC-SR， APC-SR=APTT2/APTT1。结果判断：APC-SR低于正常值的2 s以上为APC-R阳性。

三、统计学处理

APC-SR测定结果采用

±s表示，组间均数用t检测，APC-R阳性率比较采用χ2检验。

结果

一、两组APC-SR均值及APC-R阳性率的比较

对照组的APC-SR均值为2.17±0.25(1.92～2.42)，按上述标准APC-SR低于1.67为APC-R阳性。对照组有2例APC-R阳性，阳性率为5%。实验组APC-SR均值为1.92±0.49(1.43～2.41),有14例为APC-R阳性，阳性率为26%。两组间APC-SR均值比较，差异有显著性(P<0.05);两组间APC-R阳性率比较，差异有极显著性(P<0.01)。

二、不同流产次数者之间 APC-R阳性率的比较

有2次流产者的APC-SR均值为 2.01±0.48 (1.53～2.49)，7例为APC-R阳性，阳性率为23%。有 3次或 3次以上流产者的APC-SR均值为1.89±0.49(1.40～2.38)，7例为APC-R阳性，阳性率为 29%。两者阳性率比较，差异无显著性(P>0.05)。

三、不同流产时间APC-R阳性率的比较

早期流产者APC-SR均值为 2.07±0.42(1.65～2.49)，3例为APC-R阳性，阳性率为12%;晚期流产者APC-SR均值为1.89±0.51(1.36～2.38)，11例为APC-R阳性，阳性率为38%。两者之间阳性率比较，差异有显著性(P<0.05)。

讨论

人体正常抗凝系统中，APC通过水解活化凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ使之灭活而发挥抗凝作用，其体外抗凝活性表现为加入APC后，受检者APTT显著延长。Dahlback等[1]报道，在一些血栓病患者中，加入纯化的APC并未使APTT延长，这种现象被称为APC-R现象。APC-R是由于凝血因子Ⅴ基因上1 691位的鸟嘌呤被腺嘌呤代替，引起凝血因子Ⅴ氨基酸序列506位精氨酸被谷氨酸置换[2]，使活化凝血因子Ⅴ对APC反应降低。除了遗传性APC-R外，现在还发现存在获得性APC-R，抗磷脂抗体的产生是获得性PAC-R的重要原因[3]。

APC-R在流产中的作用，在国外已受到关注。 在一些原因不明的妊娠丢失患者中，APC-R阳性患者与APC-R阴性患者相比，晚期流产发生率明显增高，活产率明显下降，而早期流产发生无明显差异[4]。 Rai等[5]则发现，发生于第2孕期流产者APC-R阳性率为20%，仅有第1孕期流产者APC-R阳性率为5.7%，正常对照组为4.3%。本研究中，复发性流产与对照组之间APGR阳性率有明显差异，其中晚期流产者明显高于早期流产者。提示， APC-R与复发性流产特别是晚期流产有一定联系。

胎盘部位的血栓形成是APC-R引起流产特别是晚期流产的重要原因。APC-R患者常存在高凝状态，妊娠后可获得暂时性APC-R，增加血检形成危险。 Cumming等[6]动态观察正常妊娠APC-SR变化发现，从孕14周开始APC-SR逐渐下降，至36周降至最低点，产后8周恢复到正常水平。孕期雌、孕激素的增加改变机体蛋白C抗凝系统的功能，加重APC-R患者血栓形成的危险。

APC-R形成的主要原因为凝血因子Ⅴ突变。在与APC-R有关的流产患者中，凝血因子Ⅴ突变发生率为48.8%[4]。在中国凝血因子Ⅴ突变不是引起APC-R的主要原因[7]。抗磷脂抗体综合征与血栓形成、流产关系密切。有学者推测，抗磷脂抗体中和了血小板磷脂表面，阻止了APC降解活化凝血因子Ⅴ的过程。这也许是APC-R形成的又一原因，需我们进一步探讨。