胎儿监护或胎儿监测（fetal surveillance）是采用生物物理和生物化学的手段，对胎儿宫内安危进行评价的方法。狭义的胎儿监护（fetal monitoring）多指胎心电子监护（electronic fetal monitoring, EFM）或胎心宫缩监护（cardiotocography, CTG）。随着技术的不断更新，如电子监护技术、超声技术、对羊水的检测技术等，使监护胎儿状况的手段也越来越多。通过这些方法，可以预测和了解胎儿安危及生长、胎盘功能及胎儿成熟度，从而减少死胎和不必要的人为干预。根据监护的方法不同可分为生物物理监护和生物化学监护；根据监护的时间不同又可分为产前监护和产时监护。

胎心听诊是最早的胎儿监护方法，18世纪已有产科医生采用这一方法来了解胎儿的宫内状况，此后胎心听诊逐渐成为监护胎儿的常规方法。在本世纪60年代引入电子监护之前，羊水粪染和胎心异常一直是诊断胎儿窘迫的标准。1906年Creamer通过孕妇的腹壁记录了胎儿心电图，在此基础上随着Doppler技术的引入，从60年代开始逐渐发展成为目前常用的胎心电子监护。从此胎儿监护的方法日渐增多，如胎儿酸碱状态的监护、胎儿成熟度的监护和胎儿生物物理相评分等。

一、产前监护

妊娠合并症、并发症及胎儿本身异常等因素都可增加胎死宫内的危险。产前监护的目的是确定胎儿在宫内的安危。它为预防胎死宫内提供了较为有效的方法。但遗憾的是，目前仍然没有任何一种方法是降低围产儿患病率、提高胎儿远期预后的理想方法。正常的产前监护结果，可以提示在5～7 d之内不会发生胎儿死亡，但产前监护的各种方法都存在较高的假阳性率。因此，如监护结果异常，就需要再次监护或换用其他的监护方法。对于何时开始进行产前监护，监护的间隔时间等问题，目前尚无明确而一致的意见。但多数学者认为，一般情况下，可于孕32周开始监护，高危妊娠可根据病情，每周进行1～2次监护。

产前监护的假阴性指监护结果正常的胎儿在1周内死亡的发生率，现有产前监护的假阴性率在0.4‰～1.9‰之间。假阳性率指监护结果异常，但并没有胎儿急性受损（如羊水粪染、产时胎儿窘迫、低Apgar评分等）或慢性受损（胎儿生长迟缓等）的证据，现有各种方法的假阳性率为30.0‰以上。

1．胎动：几乎所有孕妇都能感觉到胎动(fetal movement, FM)，自从1973年Sadovsky和Yaffee推荐胎动计数以来，现已广泛应用于临床。目前常用的方法是1h计数，如妊娠晚期胎动＜4次/h或12h内胎动少于10次则为异常。急性胎动减少（次数及强度）应考虑胎儿受损，并需进一步监护胎儿状况。通过超声扫描发现，孕妇可感觉到的胎动占超声观察到胎动的80%左右。一般胎动消失后数小时，甚至1～2 d后胎心消失，因此发现胎动消失后及时终止妊娠，有挽救重危胎儿的可能。胎动计数可随时进行，不需仪器，既经济又方便，为孕妇自行监测胎儿的良好方法。

2．无负荷试验：无负荷试验（non-stress test, NST）开始于60年代，其生理学基础是胎动后胎心率增快。胎儿的交感和（或）副交感神经及胎儿的压力感受器的作用影响胎心率的变化；交感神经系统使胎心加快，而副交感神经系统不论在妊娠的任何阶段都使胎心减速。压力感受器主要负责胎心的瞬间变化，而化学感受器在急性缺氧时由于二氧化碳分压变化，使胎心变异性增加，在慢性缺氧时则使胎心变异性减少。NST最好在餐后取半坐卧位进行。如20min内有2次或2次以上的胎动并伴胎心加速（振幅≥15次/min，持续时间≥15s）则为有反应型；如40min内无胎心加速则为无反应型。在行NST监护时，除分析基线、变异性、胎心加速的情况外，还应注意胎心减速，有学者认为，如出现胎心减速，应考虑分娩。NST的假阴性率为1.9‰～6.4‰，其假阳性率各家报道不一，平均在50%左右。因此，若NST为无反应型，需在24 h内重复。虽然NST不是产前监护的理想方法，与其他方法相比，存在较高的假阳性和假阴性率，但成本相对较低、耗时较少、方便、安全，如能正确解释其结果，每周进行1～2次，对临床处理还是有一定参考价值。

3．宫缩应力试验和催产素激惹试验：宫缩应力试验（contraction stress test, CST）和催产素激惹试验（oxytocin chanllenge test, OCT）用于临床的主要目的是监护子宫胎盘单位的功能。Huddleston在此基础上引入了乳头刺激（nipple stimulation），使试验更为方便。不论CST、OCT还是乳头刺激试验，都是通过观察或诱发宫缩来了解胎儿状况。如存在缺氧，则会表现为晚期减速，如出现变异减速多考虑脐带因素或羊水过少。

Freeman(1982)报道，CST的假阴性率为0.4‰。如果产前最后一次监护结果为NST有反应型、CST阴性，则围产儿死亡率为2.3‰；若为NST无反应型、CST阳性者，死亡率为176.5‰。而CST的假阳性率各家报道不一，在8%～57%之间，平均为30%。CST和（或）OCT的优点在于其敏感性较高，只需1周1次；而局限性在于可疑结果的比例较高，需要重复试验。同时前置胎盘、多胎、早产、瘢痕子宫等情况不能采用。为防止仰卧位低血压对试验结果的影响，孕妇需半坐位，或左侧卧位，试验过程中需监测血压。

4．生物物理相评分（biophysical profile, BPP）：1980年Manning首次报道了胎儿生物物理相评分，通过对胎儿肌张力、胎动、呼吸运动、羊水量及NST 5项指标来了解胎儿宫内安危，其中前4项反应中枢神经系统功能，羊水量作为胎盘功能的远期指标，每项2分，总分10分，观察时间为30min。若≥8分则为正常；6～7分可疑；并需在24h内重复BPP；若＜6分应住院进行进一步的监护，若＜4分则需尽快终止妊娠。由于BPP采用了5项指标评分，故较单一试验更为准确，其假阴性率为0.6‰。假阳性率根据分娩前最后1次BPP得分的情况而异，评分为0分无假阳性率，而6分的假阳性则高达40%。BPP的优点在于其敏感性较高，假阴性率较低，同时有助于发现胎儿畸形；其缺点为耗时。

由于胎儿酸中毒（脐动脉血pH＜7.2）首先表现为NST无反应型和胎儿呼吸运动消失，而慢性或重度酸中毒则影响胎儿肌张力和胎动。在孕晚期，羊水主要来自于胎儿尿液，若有胎盘功能低下，则会影响胎儿肾脏灌注，发生羊水过少。所以孕晚期羊水量的测定可以估计子宫胎盘功能。因此，1990年Manning将5项指标简化为NST、羊水量和胎儿呼吸3项指标，用以预测。结合NST简单易行、BPP敏感性较高和假阴性率较低的优点，又提出改良生物物理相评分（modified BPP, MBPP），仅用羊水指数(amniotic fluid index, AFI)及NST来评价胎儿状况，并认为AFI能反应远期子宫胎盘功能，而NST则作为反应近期胎儿酸碱状况的指标。若NST存在晚期减速、延长减速或明显的变异减速，特别是羊水量处于临界值(AFI 5～10 cm)或临界值以下者为异常。同时，不论NST时胎儿反应性如何，只要有羊水过少（AFI＜5cm）就视为异常。并以CST作为备选监护手段。大量的报道显示，MBPP的假阴性率与CST及BPP相近，而其敏感性也较单纯用NST为好；MBPP的假阴性率为0.8‰，假阳性率为60%。异常结果所导致的干预率为15.5%，医源性早产的发生率为1.5%。Lagrew认为，在孕41周前如AFI＞8cm，则只需每周监护1次；孕41周后由于羊水减少的速度较快，需每周2次测定AFI。MBPP的局限性是由于其假阳性率较高，10%～50%行MBPP监护的孕妇需要进行其他方法的监护。但Cochrane报道显示，至1998年10月，全世界共有4个符合要求的BPP随机对照研究，但质量都不高。通过分析认为，目前还没有足够的证据说明BPP对胎儿和新生儿的评价与其他方法有差别。

5．Doppler血流测定：近年来，采用Doppler对胎儿、脐带及子宫血管进行血流测定的研究已较为深入，并主要通过脐动脉收缩期最高血流速度(S)与舒张期最低血流速度(D)的比值（S/D值）、阻力指数［RI=(S-D)/S］及搏动指数［PI=2(S-D)/(S+D)］等指标来反应血流情况。虽然有研究提示，明显的脐血流受阻与胎儿生长迟缓、酸中毒及不良围产儿结局有关，但结果不典型时预测价值仍不肯定。所以，多数学者认为，Doppler血流测定主要适用于了解胎儿宫内生长迟缓及妊娠高血压综合征(妊高征)，而不适于作为了解胎儿其他情况的筛查试验。它只能作为常规监护方法的补充，而不能替代其他常用的监护方法。

6．经皮脐血检测：经皮脐血检测（percutaneous umbilical blood sampling, PUBS）又称为脐带穿刺术（cordocentesis），是在超声引导下经过母体腹壁穿刺脐血管，对脐血取样检测或进行宫内输血及给药。如在有血型不合时测定抗体滴度、在有胎儿心律失常时给药治疗并监护血药浓度。

7．胎儿成熟度测定：妊娠晚期分析羊水的主要目的是了解胎儿的肺成熟度。如测定卵磷脂(L)与鞘磷脂(S)的比值（lecithin / sphingomyelin, L/S比值）和磷脂酰甘油(phosphatidylglycerol, PG)等。L/S比值在不同的实验室间存在较大的差异，所以分析L/S比值时应注意实验室的技术、胎儿呼吸窘迫综合征及孕妇有无糖尿病存在。而PG＞3%则认为是肺成熟的标准。最近又提出，通过羊水中板层体(lamellar body, LB)计数来了解胎儿肺成熟度。如LB＜8 000/ μl，则100%胎儿肺不成熟，其阳性预测值为100%，阴性预测值86%；如LB＞32000/ μl，则98%的胎儿为肺成熟，阳性预测值99%，阴性预测值63%。这一指标与上述L/S及PG有良好的相关性，可以使L/S及PG的使用率减少76%，是一种快速、简便、经济的监护方法。此外，快速羊水震荡试验、泡沫稳定试验等都可作为胎儿成熟度的筛查试验。

二、产时监护

产时监护的目的主要是发现胎儿缺氧以便及时进行干预，预防对胎儿造成永久性损害或导致胎儿死亡。目前对“胎儿窘迫”（fetal distress）一词也有不同看