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Clinical Value of Fetal Monitoring in Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy
ZHANG Ke
(Departmant of Obstetrics, Gynecology and Obstetrics Hospital Affiliated to Medical College of Zhejiang University,Hangzhou 310006,China)
WANG Zhengping
(Departmant of Obstetrics, Gynecology and Obstetrics Hospital Affiliated to Medical College of Zhejiang University,Hangzhou 310006,China)
Abstract：ObjectiveTo study the clinical value of fetal monitoring in intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP). MethodsTwo hundred and six cases of ICP, deliving in our hospital from Dec.1993 to Sept.1998 were investigated. In these cases, 206 cases were examined by the fetal monitoring and vibtratory acoustic stimulation test (VAS-T), 157 cases by ultrasonic umbilical artery flow analysis, and 127 cases by fetal electrocardiograph (FECG).ResultsThere is a significant difference between normal and abnormal groups of the poor perinatal prognosis in constraction stress test (CST) and oxytocin challenge test (OCT) and ultrasonic umbilical artery flow anaalysis (P＜0.005, P＜0.05). There is no difference between normal and abnormal groups of the poor perinatal prognosis in NST, VAS-T and FECG.ConclusionCST,OCT and ultrasonic umbilical artery flow analysis have the higher clinical value to detect the poor placental function and to foretell the perinatal prognosis in ICP.
Key words：Fetal monitoring; Electrocardiography; Heart rate, fetal; Cholestasis▲
近年来，随着围产医学的发展，越来越多的无创伤性胎儿监护手段已应用于临床。妊娠肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一种妊娠期特发性疾病，是引起早产、胎儿窘迫、死胎、死产的主要原因之一［1］。因此，尽早预测和诊断ICP孕妇胎儿缺氧，是降低围产儿死亡率和病残率的重要环节。我们对206例ICP孕妇进行多种胎儿监护并将其结果进行分析比较，以探讨各种胎儿监护方法在ICP孕妇监护中的临床价值。
资料与方法
一、临床资料
1993年12月至1998年9月在浙江大学医学院附属妇产科医院住院分娩，符合ICP诊断标准的孕妇206例。年龄22～40岁，平均27岁；孕周31～42周，其中 ＜37周18例，37～42周186例，＞42周2例；初产妇197例，经产妇9例，双胎9例，臀位10例；胎膜早破14例，羊水过少20例，妊高征13例，胎儿宫内发育迟缓(IUGR)3例。206例孕妇全部进行无负荷试验（NST）和声振刺激试验（VAS-T），同时进行宫缩应力试验（CST）或催产素激惹试验(OCT)检查者51例，进行超声脐动脉血流分析检查者157例，胎儿心电图检查者127例。
二、仪器与方法
胎儿电子监护采用日本东一株式会社生产的MT-810型胎儿电子监护仪。采用外监护方法，进行NST，CST或OCT。
VAS-T采用美国Coromefrics公司制造的146型声振刺激仪，110db。将声振刺激仪放置于孕妇腹壁胎头部位，持续刺激3～5 s，重复3次。
超声脐动脉血流分析采用南昌玖玖电子有限公司生产的SOD-VI型多普勒超声脐动脉血流分析仪，频率为5Hz。孕妇取半卧位，查清胎方位，于胎儿肤侧测量5个以上脐血流波，测得胎儿脐动脉收缩期最高血流速度(S)与舒张期最低血流速度(D)之比(S/D值)和博动指数（PI），求其平均值。
胎儿心电图采用浙江省计算机研究所研制的FECG-D型胎儿心电图仪，以三电极法进行间接胎儿心电图描记术，灵敏度为1/2，速度为25mm/s。孕妇取半卧位，将3个电极依次放置于孕妇腹壁宫底、耻骨联合上和腹侧壁，走纸30 s，以获得规则而清晰的胎儿心电波为准。
三、诊断标准
1． ICP诊断标准：妊娠中、晚期血清胆汁酸≥300 mg/L或总胆汁酸≥20 μmol/L，伴有全身瘙痒和肝功能异常，并排除皮肤疾患和肝脏疾患，于分娩后恢复正常者。
2. 胎儿电子监护：NST：根据Fischer评分法［1］， 8～10分为反应型，5～7分为可疑型，1～4分为无反应型。 OCT异常：胎心率基线平直，胎心率 ＞160bpm或＜120bpm, 出现频发中、重度早期减速，可变减速或有20%～30%晚期减速。
3．VAS-T：VAS-T（+）：刺激后孕妇即感到胎动，刺激后孕妇未感胎动，但经2～3 min重复刺激后有胎动者；VAST（-）：声刺激后或经2～3 min重复刺激后仍无胎动者；VAS-T（±）：刺激后有无胎动感不能肯定者。
4. 脐动脉血流分析：S/D值随着孕周增加而下降，足月妊娠正常值为＜3, ≥3为异常。PI随着孕周增加而下降，足月妊娠时正常值为0.8，＞0.8为异常。
5. 胎儿心电图：正常胎儿心电图为胎心率120～160bpm，QRS期限为0.02～0.05 s，QRS振幅为10～30 μV，ST段无明显偏离等电位。超过上述范围时即诊断为异常。
6.围产儿预后不良：有以下情况中的一项为围产儿预后不良：（1）胎儿窘迫：羊水II度以上粪染；（2）新生儿窒息：出生时Apgar评分≤7分；（3）低体重儿：出生时体重＜2500g。
四、统计学方法
采用χ2检验。
结果
一、胎儿电子监护与围产儿预后
1．NST：在170例NST者中，反应型99例，无反应型或可疑型71例。在NST反应型者中发生围产儿预后不良53例，占53.5%，无反应型和可疑型者中发生围产儿预后不良36例，占50.7%。两者比较，差异无显著性（P＞0.05）。
2．OCT：在51例OCT或CST者中，结果正常36例，其中发生围产儿预后不良者10例，占27.8%，结果异常15例，其中发生围产儿预后不良者11例，占73.3%。两者比较，差异有显著性（P＜0.005）。
3． VAS-T：在206例VAS-T者中，VAS-T（+）170例，其中发生围产儿预后不良者59例，占34.7%，VAS-T(-)或（±）36例，其中发生围产儿预后不良者16例，占44.4%。两者比较，差异无显著性（P＞0.05）。
二、超声脐血流监测与围产儿预后
在157例超声脐血流监测者中，S/D ＜3者97例，其中发生围产儿预后不良者32例，占33.4%，S/D≥3者60例，其中发生围产儿预后不良者30例，占50.0%。两者比较，差异有显著性（P＜0.05）。
三、胎儿心电图与围产儿预后
在127例胎儿心电图检测中，结果正常者87例，其中发生围产儿预后不良者31例，占35.6%，结果异常者40例，其中发生围产儿预后不良者16例占40.0%。两者比较，差异无显著性（P＞0.75）。
讨论
一、NST及VAS-T的临床应用价值
NST是一种传统而经济的了解胎儿宫内安危的监护手段，可观察无宫缩时胎动和胎心率之间的关系。当NST为反应型时，预示胎儿储备能力良好，在一般情况下，安全期为1周。但NST无反应型缺乏特异性，它易受母体合并症、体位、药物及胎儿本身生理睡眠周期影响。VAS-T是80年代兴起的新的胎儿宫内活动的监护方法，我院于1990年开始将VAS-T作为产前常规监护。VAS-T是通过声音和振动共同引起胎儿反应。当VAS-T（+）时，预示胎儿储备能力良好。将VAS-T和NST联合使用，可明显降低假阴性率［2］。但在ICP孕妇中，由于胎盘绒毛间胆汁沉积，使绒毛间隙变窄，胎盘血灌注不足，导致慢性胎盘功能不良［3］。同时由于孕期胎盘功能处于代偿阶段，如宫缩、胎膜早破或母体缺氧等特殊情况下，胎儿储备能力未受损时，在NST和VAS-T中无法表现。虽然在本组病例中NST和VAS-T结果正常者和异常者的围产儿预后不良发生率无明显差异，但有1例死胎在胎心消失前NST和VAS-T均异常。所以，我们认为NST和VAS-T具有操作简便、价格低廉、对母婴无任何创伤<
