对妇科恶性肿瘤的治疗必须采取综合手段，即手术与放射治疗（放疗）或化学治疗（化疗）的联合治疗，以提高治愈率及延长患者的生存时间。在手术与放疗联合的治疗方案中，放疗可分为术前、术中和术后3种。近10余年来，术中放疗(intraoprative radiation therapy， IORT)以它独特的作用受到广泛关注。

一、应用IORT的历史

应用IORT已有90年历史。1907年，Beck首先进行晚期胃癌的IORT^［1］，应用的方法是将肿瘤拉至腹部切口处进行X线直接照射。1964年，阿部光辛等应用⁶⁰Co放疗，后于1973年，应用20MeV Betatron所发出的电子束来进行IORT^［2］。这种超高压的治疗装置可使身体任何部位的恶性肿瘤获得足够剂量，以提高疗效。至此，妇科恶性肿瘤的治疗开始应用IORT。超高压装置促使辅助工具的改进，及临床经验的探索及积累^［3］，IORT在日本、美国、法国等地得到应用，并影响全世界。我国于1972年，由吴恒兴等首次应用于胃癌及肺癌的治疗。80年代开始在少数单位用于妇科肿瘤的治疗^［4］。

二、IORT的定义及分类

(一)IORT的定义

IORT是指在手术直视下，放射线直接对准肿瘤部位、切除肿瘤后的残端和残存肿瘤灶与周围淋巴引流区域，准确放置经过测定并精确计算照射剂量的限光筒，保护限光筒周围正常组织不受照射^［5］。方法采用单次大剂量直射，又称为直接打击的放疗，该照射方法不利于肿瘤细胞的修复，超过了细胞存活曲线的“肩剂量”，显示出明显的生物学效应，并且最大限度地保护了肿瘤附近的正常器官和组织。IORT的目的是在手术切除原发病灶的同时，采用放射线杀死残存癌^［6］。

(二)IORT的分类

1.预防性IORT：在妇科恶性肿瘤行根治手术后，对高危复发瘤或区域有淋巴转移者，应用IORT清除肉眼未见的病灶，但可能有肿瘤残留或再种植的病灶，也称杀灭亚临床病灶。根据肿瘤特性及邻近区域肿瘤播散的可能性，如盆腔手术野、腹膜后及腹主动脉旁淋巴结区、骶前、盆壁、阴道残端及盆底部等，采用单次大剂量20～25Gy照射，不再加用术后体外照射（external beam radiotherapy, EBRT），既可以提高疗效，又可以缩短疗程^［7］。

2.治疗性IORT：在手术中对未能切除的肿瘤或未能切净而残留的病灶（包括残端阳性或镜下所见阳性病灶）进行照射。根据临床分期、病理分类及分级、肿瘤对放疗的敏感性和术中病灶切除程度，又可分为：(1)姑息性IORT：指对未能切除的肿瘤照射，达到缓解和消除肠梗阻和局部止痛效果即可；(2)根治性IORT：即采用单次大剂量25～30Gy照射，消除对邻近器官和组织的影响，如照射腹主动脉旁及盆腔淋巴区时，以铝板保护输尿管、将小肠移出照射野，可减少对其损伤，达到根治的目的。根据病请需要可加用EBRT。因此，应用IORT要有总体设计及制定正规、精确、综合的治疗计划^［8］。

三、IORT的适应证及禁忌证

(一)IORT的适应证

IORT的适应证为：(1)肿瘤中心性复发、未扩散至全身；(2)肉眼所见肿瘤能彻底切除；(3)术中限光筒能完全覆盖高危复发区；(4)无术前放疗史；(5)单纯手术不能达到局部完全控制，切除肿瘤后，组织切缘冰冻报告仍见癌细胞（符合上述1～5项者，可获得较好的IORT效果及预后^［9］）；(6)敏感性差的肿瘤；(7)肿瘤无法完全切除，肉眼所见有残存癌；(8)高淋巴转移区（已切净或未切净）；(9)为保留器官功能，行肿瘤部分切除或手术范围较小；(10)肿瘤在盆壁、骶前或深层组织间隙、重要器官及血管走行区域，完全切除肿瘤有困难；(11)心肺功能差或仅剖腹探查取活检确诊者(符合上述6～11项者，应用IORT可提高局部控制率，延长患者的生存时间)^［8］。

(二)IORT的禁忌证

IORT的禁忌证为：(1)经临床检查已确认转移，并有肿瘤病灶广泛扩散；(2)剖腹探查术中，发现肿瘤部位较深，操作困难或危及生命；(3)肿瘤病灶未能完全在限光筒照射范围之内，多处病灶致使照射剂量受限；(4)全身状况差，有剖腹探查或放疗的禁忌证。

四、IORT治疗机与操作要求

(一)IORT常用的治疗机

1907年，即开始应用IORT时，使用的是低能X线治疗机。X线治疗机具有价格便宜、操作灵活、便于防护的优点^［9］。60年代初，日本首先使用⁶⁰Co远距离治疗机^［10］。目前，广泛使用的是电子直线加速器及后装近距离治疗机^［11］。1996年，美国推出Mobetron治疗机，该治疗机由电脑控制，机身可自由转动，并可对患者及操作者起到保护作用。

(二)IORT的操作要求

IORT属多学科综合性临床治疗，由放疗科、妇科、麻醉科及手术室人员共同完成^［12］。术前需共同会诊，麻醉要充分及平稳^［13］，手术切口要延长，充分暴露手术视野，适合于限光筒的插置，手术操作准确，术中病理检查应明确肿瘤的分类及病理分级^［14］，以便了解肿瘤对放疗的敏感性。术中应进行临床分期，将未切除的病灶精确定位并测量体积，以确定照射剂量；限光筒及放疗室术前均应严密消毒，IORT在肿瘤切除后，肠吻合前进行，因此，必需完全剥离后腹膜，将肠管推出腹腔外。在患者处于最佳麻醉状态下置入限光筒，筒端紧贴瘤灶表面，用铅块保护无法移动的组织。照射期间，应通过闭路电视，用呼吸机及心电图监测，照射时间10～15分钟，全部操作时间比单纯手术稍长20分钟，IORT后应迅速结束手术^［15］。

五、应用IORT治疗妇科恶性肿瘤的现状

IORT多用于腹腔及盆腔肿瘤，而在妇科恶性肿瘤的治疗中，主要对象为晚期原发癌与局部或区域的复发癌，其中大多数为宫颈癌^［16］，其次用于子宫内膜癌、卵巢癌^［17］，80年代后逐步用于阴道癌、外阴癌及盆腔肉瘤^［18］。

（一）提高生存率及局部控制率

1．难治性晚期癌及复发癌： IORT治疗的临床研究，近20年来，有不寻常的发展，世界各地均提供了重要技术及设备革新的进展，使临床治疗中希望渺茫的肿瘤有了一线希望^［19］。美国Keith等^［20］报道复发性宫颈癌24例，5年生存率及局部控制率分别为40%和48%。法国Mahe等^［21］报道7家研究机构应用IORT治疗复发性宫颈癌，结果5年生存率达到33%。Garton等^［22］报道，IORT用于妇科癌症后的5年生存率为31.5%，其中无瘤生存率为40.5%。

2．IORT及EBRT的共同作用：术前无体外照射的病人，在术中放疗后，对高危区放置标记物再行术后EBRT，将大大提高5年生存率。Calvo等报道24例晚期宫颈癌应用IORT及EBRT。局部控制率可达80%～85%^［15］。Rafael等^［7］认为，对肿瘤完全切除者，应用IORT可明显提高局部控制率，而对肿瘤部分切除者，则应加用EBRT，以加强IORT的作用。

3.应用IORT与病灶切除：Keith等^［20］比较了复发性宫颈癌镜下与肉眼残留病灶，应用IORT后5年生存率在80个月时分别为70%和32%，局部控制率在100个月时分别为48%和30%。说明镜下残留病灶的治疗效果比肉眼残留病灶好^［20］。Louis等^［23］报道112例手术探查的肿瘤病人，68例病人应用IORT，在已切净及未切净病灶中，2年局部控制率分别为92%及38%，2年无瘤生存率分别为77%及38%。在复发者中，以上两者分别为82%、19%和71%、0%，临床上更有意义^［23］。

4．盆壁复发者应用IORT:对妇科肿瘤盆壁复发转移者，应用手术及IORT或部分切除及IORT，均可收到良好效果^［24］。Hockel等^［25］报道了复发性恶性肿瘤盆壁转移，应用IORT及高剂量近距离照射，效果良好，值得探讨。Mitsuyuki等^［26］报道70例病人中，有84%盆壁复发，比中心区域复发治疗难度大，肉眼完全控制率为43%，其中7%的病人接受了IORT。

5．肉瘤应用IORT：肉瘤应用IORT的治疗效果优于妇科其他类型肿瘤。Leonard^［6］报道对原发或复发盆腔肉瘤应用IORT，5年生存率可达50%。Thomas等^［27］报道57例病人，应用IORT及EBRT，54个月的生存率达67.5%，局部控制率达89%。Cionini等^［28］报道135例病人应用IORT及EBRT，40个月的生存率达89%，局部复发控制率为87%，与有关报道一致。

(二)高技能手术及IORT的应用

1.手术范围扩大与IORT的应用：近20年来，妇科恶性肿瘤手术技巧不断提高，方法更新，范围扩大。在此基础上应用IORT，可保护输尿管等正常邻近组织，使晚期复发、并发症明显减少^［8］,提高患者的生活质量。

2.手术彻底性与IORT的应用：Graciela等^［9］报道，如肿瘤无转移，仅为镜下残留病灶的病人，5年生存率为80％，而肉眼可见残留病灶者仅为17％。由此可见，手术切净病灶加IORT，可提高对局部肿瘤复发的控制作用。

六、应用IORT存在的问题

IORT经多年临床应用，尚存在以下问