【摘要】目的探讨妇科肿瘤术后并发下肢深静脉血栓(DVT)的诊断治疗要点及预防措施。方法回顾性分析11例妇科DVT患者和18例有DVT倾向患者的临床特点及诊断、治疗和预防的方法。结果发生DVT的高危因素为中老年妇女、肥胖、原发病多为盆腔恶性肿瘤，特别是子宫内膜癌。辅助诊断方法以彩色多普勒血流显像为最佳。治疗采用肝素或低分子肝素如速避凝抗凝治疗，均取得较好效果。结论中老年、肥胖的肿瘤患者，特别是恶性肿瘤患者是术后并发DVT的高危人群，手术前后应采取预防措施。抗凝治疗对DVT有较好疗效。

Diagnosis,Treatment and Prevention of Postoperative Deep Venous Thrombosis in Gynecologic Onocology

JIN Li, SHEN Keng, LANG Jinghe, et al.

Beijing Union Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing Union Medical College, Beijing 100730

【Abstract】ObjectiveTo describe the clinical profile of deep venous thrombosis (DVT) after operation on pelvic tumours and to study how to choose the methods of diagnosis, treatment and prevention of DVT.MethodsThe clinical characteristics,the methods of diagnosis,treatment and prevention of 11 cases with DVT and 18 cases with the tendency to DVT were analyzed retrospectively.ResultsOld age, fatness and oringinal pelvic malignant tumours were the high risk factors for postoperative DVT. Especially the patients with endometrial carcinoma were with the high incidence of DVT. Colour-code Doppler ultrasonography was the best choice to diagnose DVT. Heparin or low molecule weight heparin (LMWH) anticoagulation was effective treatment in postoperative DVT.ConclusionsOld age, fatness and gynecologic malignant tumours should be considered as highrisk factors for postoperative DVT. Preoperative or postoperative prophylatic treatment of DVT should be considered in high risk population. Anticoagulation was effective in postoperative DVT.

【Key words】Genital neoplasms, femaleThrombophlebitis Heparin

深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是外科手术常见的并发症之一。国外报道，外科手术后DVT发生率为30％～50％^［1］，而在妇科恶性肿瘤或其他妇科疾病手术后的发生率为 7％～45％^［2,3］。我国目前尚无确切的统计,但近年来研究发现，妇科肿瘤术后，特别是恶性肿瘤术后DVT的发生率明显增高，由于血栓脱落引起肺栓塞致使术后并发症的发生率和死亡率亦升高^［4-6］。故对于妇科恶性肿瘤患者术后DVT的预防和治疗应给予高度重视。本研究总结了我院妇科肿瘤术后DVT的治疗与预防情况，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

为我院1982～1997年间妇科肿瘤术后并发DVT的患者11例（治疗组）及1995～1996年间妇科肿瘤术后有DVT倾向的患者18例（预防性治疗组）。治疗组发病年龄38～70岁（平均51.6岁）；体重55～90kg（平均63.6kg）；恶性肿瘤8例（72.7％），其中子宫内膜癌4例、卵巢癌3例、恶性葡萄胎1例，良性肿瘤3例（27.3％）；临床表现为下肢疼痛、肿胀、增粗、皮肤苍白、皮温低等；发生部位以髂静脉多见（91.1％）。预防性治疗组年龄32～67岁（平均51.6岁）；体重43.5～80kg（平均62.7kg）；恶性肿瘤17例（94.4%）,其中子宫内膜癌9例、卵巢癌8例，良性肿瘤1例（5.6％）；临床无下肢疼痛、肿胀等异常表现。

二、方法

1.诊断方法：(1)对临床有症状的可疑DVT患者，主要通过彩色多普勒超声（彩超）、同位素Tc扫描或静脉血管造影等确诊。(2)将中老年、肥胖的盆腔肿瘤患者，特别是恶性肿瘤，如子宫内膜癌、卵巢癌需手术者，归为有DVT倾向者。

2.诊断标准：(1)静脉血管造影：于阻塞部位可见血栓造成的充盈缺损阴影，远端静脉扩张，近端静脉狭窄，但因阻塞而不显影，周围可见增生的侧枝循环血管阴影。(2)同位素Tc扫描：同静脉血管造影一样显示阻塞部位局部充盈缺损和侧枝循环影像，有时只见侧枝循环而不见明确的缺损。(3)B超及彩超：B超二维图像显示静脉管腔内实性低回声；彩超显示静脉管腔内无彩色血流信号及频谱信号，静脉加压后管腔无塌陷。

3.治疗方法：在无抗凝禁忌证的情况下主要采用抗凝治疗。(1)低分子肝素(LMWH)抗凝治疗：如速避凝60～100IU/kg，每日2次，脐周皮下注射，当患肢与正常下肢周径相差2cm之后,改为华法令5mg，每日1次，口服。两种药重叠用药3～5天，疗程3～6个月。口服华法令期间要监测凝血酶原时间，一般为18～21秒为宜，不超过30秒。如口服抗凝药期间需外科手术应停药7天方可手术。(2)普通肝素抗凝治疗：负荷量100U/kg，快速静脉滴注，维持量为每小时10～50U/kg，持续静脉泵入。每4～6小时，三管法监测凝血时间，维持20～30秒为宜，也可监测激活的部分凝血活酶时间（APTT），以延长1.5～2倍为宜。当持续滴注达到治疗水平时，APTT的监测期改为1～2次/日。疗程通常为7～14天。改服华法令时与肝素重叠用药3～5天。

4. 预防性治疗方法：于手术后第1天(术后约20小时)给予速避凝100 IU/kg,每日1次，脐周皮下注射，10～12天为1疗程。

5. 监测指标：(1)临床指标：治疗组观察患侧下肢的周径、皮温、色泽，多普勒检查血流变化及有无新血栓形成；预防性治疗组主要观察下肢周径、术后引流量、有无出血或局部血肿、切口拆线天数是否延长，并选用彩超检查有无血栓形成。(2)实验室指标：于治疗前、治疗第3天、第10天，分别在注射速避凝后3小时测定抗凝血因子Xa（抗－FXa）、APTT以及凝血酶时间（TT）；并于治疗前和治疗的第10天分别测定血常规。

三、统计学方法

本研究采用方差分析，χ²检验。

结果

一、妇科肿瘤术后并发DVT的高危因素

妇科肿瘤术后并发DVT的平均年龄为51.6岁，其中中老年妇女占81.8%；平均体重63.6 kg，其中超过65 kg的占63.6%；原发病为盆腔恶性肿瘤者占72.7%，其中子宫内膜癌患者占50%。故中老年、肥胖、原发病为盆腔恶性肿瘤，特别是子宫内膜癌患者术后易并发DVT，是DVT的高危因素。

二、妇科肿瘤术后并发DVT的诊断与治疗

1.诊断:采用彩超诊断8例，占72.5%,采用同位素Tc扫描2例,占18.2%,采用下肢静脉血管造影1例,占9.1%，其中1例彩超没有发现改行同位素Tc扫描确诊，本组病例彩超的准确率为87.5%。

2.治疗:1例手术取栓子，占9.1%,术后其他部位又有血栓形成，再次手术；10例采用抗凝治疗，占90.9%，其中4例为速避凝抗凝治疗，6例为普通肝素治疗。10例抗凝治疗期间，无一例有新血栓形成及肺栓塞发生，其中7例治疗7～10天，患肢明显消肿，超声显示广泛侧枝循环建立，平均疗程2个月；另3例由于多种易患因素，如高龄、原发病为晚期、术后并发症多及恢复差等，抗凝治疗时间较长。10例抗凝治疗期间均无出血倾向。

三、妇科肿瘤术后有DVT倾向患者的预防性治疗情况

1.临床指标:在术后行预防性速避凝抗凝治疗期间，仅1例出现伤口局部血肿，拆线天数延长；无一例引流量增多、肢围增粗；彩超检查均为阴性。

2.实验室指标:(1)抗-FXa,APTT,TT:于治疗第3、10天,在脐周皮下注射速避凝后3小时测定抗-FXa活性，分别为0.405IU/ml和0.455IU/ml，两者比较，差异无显著性（P＞0.05）；APTT分别为43.6秒和37.7秒，均比治疗前(33.0秒)延长（P＜0.05）；TT分别为12.4秒和13.5秒，均比治疗前(10.1秒)延长（P＜0.05）。(2)血常规变化:血红蛋白及红细胞在治疗第10天较治疗前明显减少，两者比较，差异有显著性（P＜0.05），但在正常范围。白细胞及血小板在用药前、后无变化（P＞0.05）。

讨论

一、妇科恶性肿瘤与DVT的关系

很多研究表明，妇科恶性肿瘤术后的患者是并发DVT的高危人群^［7-9］。根据本研究中治疗组病例分析DVT形成的原因:(1)血流改变:本组患者多为中老年，偏肥胖，麻醉后周围血管扩张，手术后卧床,活动少，血流瘀滞,是血栓形成的重要条件。(2)静脉血管壁的损伤:妇科恶性肿瘤手术范围大，特别是腹膜后淋巴结清扫,使髂血管壁及其周围支持组织受损,故髂部血管血栓多见，本研究中治疗组髂部血管血栓占91.1%。同时肿瘤组织本身出血坏死后产生大量内源性和外源性的凝血活酶，促使血栓形成。(3)高凝状态:肿瘤患者，特别是恶性肿瘤患者，血液处于高凝状态，实验室检查为抗凝血酶第Ⅲ因子、蛋白C缺乏；纤溶系统紊乱，如静脉壁内皮细胞纤维蛋白溶酶原缺乏，出现抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物等^［7］。这些因素使得妇科恶性肿瘤患者术后更易并发DVT,系DVT的高危人群^［8］。本治疗组病例中恶性肿瘤占72.7%<