【编者按】女性绝育术后盆腔静脉瘀血症是临床常见的问题。对其诊断，国内外学者已进行了大量研究。目前公认的诊断方法是盆腔静脉造影，其主要优点是能够较客观地对血管进行形态和动力学观察，并以此对疾病的程度进行分型，为选择治疗方案提供依据。考虑到基层医疗单位开展盆腔造影可能存在的困难，本文作者对腹腔镜在本症的诊断价值进行了探索，五年中应用腹腔镜对56例病例进行了观察，其中30例同时给予盆腔静脉造影。结果发现，对轻度和重度病例，两种诊断方法的结果相近；但14例腹腔镜诊断为中度的病例，经盆腔静脉造影证实的只有7例。提示，与经典的诊断方法相比，腹腔镜诊断的结果尚存在一定差别，这可能与腹腔镜检查时是以体位改变所观察到的血管形态的变化为依据有关。除诊断之外，作者还对治疗原则提出倾向性建议。现将作者的经验和体会刊出，在得以借鉴的同时，欢迎读者结合自己的经验，就腹腔镜检查对诊断本症的可行性及治疗原则进行更深入的探讨。

【摘要】目的探讨输卵管绝育术后盆腔静脉瘀血症的临床表现、诊断和治疗方法。方法应用腹腔镜技术和盆腔静脉造影，联合诊断56例患者，对其术后标本作盆腔瘀血静脉病理形态学观察；治疗以手术为主。结果腹腔镜诊断符合率为94.6%(53/56)，与盆腔静脉造影比较，对轻度、重度的诊断差异无显著性(P＞0.05)。本组病例经治疗后治愈率为60.7%、好转率为16.1%，总有效率为76.8%；其中，手术治疗和保守性治疗的有效率分别为90.1%和18.2%。结论腹腔镜检查对本病的诊断具有重要价值，联合盆腔静脉造影检查，可作为诊断本病的主要依据。对中、重度患者应以手术治疗为宜。

Clinical Study on Pelvic Venous Congestion Syndrome after Tubal SterilizationSha yucheng, Luo Yongming, Li Zhangjun, et al. First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022

【Abstract】ObjectiveTo study the clinical features, diagnosis and therapy of pelvic venous congestion syndrome after tubal sterilization.MethodsBy using laparoscopy combined with transmyometrial pelvic venophogram and samples after operation, pathomorphology of pelvic congestion venous is observed.Results The coincidence rate of laparoscopic diagnosis is 94.6% (53/56), compared with transmyometrial pelvic venophogram. There is no significant difference for light or severe type patients (P＞0.05). The cure rate of the cases in this group is 60.7%, the improvement rate is 16.1%, total effectiveness rate is 76.8%. The effectiveness rate of operational treatment is 90.1%, conservative treatment is 18.2%.ConclusionsLaparoscopy is very valuable for the diagnosis of this disease. Laparoscopy combined with transmyometrial pelvic venophogram can be regarded as the major method to diagnosis pelvic venous congestion syndrome. It is recommended that operation for patients with medium and severe symptoms.

【Key words】Sterilization,tubalPelvic congestion syndromeLaparoscopyPhlebographySurgery, operative

女性绝育术后盆腔静脉瘀血症(pelvic venous congestion)，又称盆腔瘀血综合征(pelvic congestion syndrome, 盆瘀征)，是引起输卵管绝育术后慢性盆腔疼痛的常见原因之一，是计划生育手术中的一种独特并发症^［1］。由于本病的临床表现复杂，缺乏特异性，加之辅助检查方法不多，故而常常被临床医师漏诊或误诊，使相当一部分患者长期得不到明确诊断和治疗。为此，在我科以往临床研究的基础上^［2］，自1990年6月至1995年9月我们共收治56例盆瘀征患者，对其临床诊断、腹腔镜检查与盆腔静脉造影进行比较，并对保守治疗和手术治疗的结果、术后病理学观察等作了分析研究。现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

1.研究对象：自1990年6月至1995年9月，对因绝育术后慢性腹痛来院就诊，由专科门诊接诊疑为盆瘀征者，先做腹腔镜检查，然后再行盆腔静脉造影检查，诊断为盆瘀征的共56例。年龄28～45岁(平均34±5.1岁)，产次2～5次(平均2.7±0.8次)。绝育方法：经腹输卵管结扎50例(其中近端包埋法36例，pomory法14例，手术经过均顺利)，药物粘堵5例，采用银夹1例。绝育术后起病时间平均为1.7±3.7年，病程为5.3±3.8年。并符合以下条件：在输卵管绝育术前身心健康，术后出现慢性盆腔疼痛、低位腰痛、性交痛以及白带和月经经量增多等一系列临床症状。妇科检查无明显阳性体征，先经腹腔镜检查证实有盆腔血液循环障碍表现，除外生殖器官其他器质性病变，经盆腔静脉造影证实，术后病理学检查也证实盆腔瘀血静脉有形态学改变。

2.症状和体征：根据患者主诉，本组病例的主要症状依次为：下腹部一侧或两侧坠痛(100.0%)，其中有75.0%的患者下腹痛有劳累、行走或站立过久及行经期加重；下腰疼痛(71.4%)；白带增多(53.6%)；痛经(42.9%)；性交痛(30.4%)；月经经量增多(28.6%)等。根据患者入院后妇科检查发现，宫颈有不同程度的发紫占26.8%；宫体正常大小或略增大但呈后位的占55.4%；一侧或双侧附件区有增厚占46.4%，并有触痛的占33.9%。

二、方法

1.腹腔镜检查：按常规操作进行，当腹腔镜插入腹腔后，首先注视盆腔静脉有无显露、曲张或怒张呈瘤样改变，如有上述改变，仔细观察其发生部位及范围，然后缓慢摇动检查床形成臀高头低位60度，同时，拨动举宫器使子宫呈前屈位，观察此过程中及其以后静脉显露的消失，并计算消失的时间。当恢复平卧位后和停止拨动举宫器，瘀血静脉又复出现。有时需反复摇动检查床及改变子宫位置观察盆腔静脉血管的表现。根据直视下盆腔静脉形态改变和随体位及子宫位置改变后盆腔静脉显露消失时间，拟订盆瘀征腹腔镜诊断标准，分轻度、中度及重度3个类型：(1)轻度：平卧位一侧或双侧输卵管系膜和漏斗韧带内静脉显露，当改变成头低臀高60度和拨动举宫器使子宫呈前屈位过程中，显露的静脉消失。(2)中度：平卧位一侧或双侧输卵管系膜和漏斗韧带内静脉曲张呈蚯蚓样，伴有阔韧带基底部静脉显露，当改变成头低臀高60度和拨动举宫器使子宫呈前屈位后，10～20秒内曲张的静脉消失。(3)重度：平卧位一侧或双侧输卵管系膜及漏斗韧带内静脉怒张呈瘤样改变，阔韧带基底部、子宫旁等处静脉曲张，当改变成头低臀高60度和拨动举宫器使子宫呈前屈位后，怒张的静脉逐渐消失在20秒以上，但仍清晰见到曲张的静脉。

2.盆腔静脉造影：参照EI-Minawi等^［3］和王振海等^［4］提出的X线诊断标准，主要根据盆腔静脉血液动力学和形态学的改变，造影剂廓清时间的长短，异常侧枝循环的出现，作为诊断盆瘀征的分类标准。(1)正常：造影剂注入后，子宫肌层的静脉似网状结构阴影，使子宫轮廓阴影显示清楚，卵巢静脉、子宫静脉粗细均匀，管壁没有扩张扭曲，20秒内静脉内造影剂全部廓清，见图1。(2)轻度：子宫静脉、卵巢静脉增粗迂曲，廓清时间为20～40秒，见图2。(3)中度：子宫静脉、卵巢静脉增粗迂曲，阴部内静脉曲张或呈瘤样改变，廓清时间为40～60秒，见图3。(4)重度：子宫静脉、卵巢静脉增粗迂曲，阴部内静脉曲张或呈瘤样改变，异常侧枝循环形成和(或)髂内静脉等显影，廓清时间在60秒以上，见图4。

3.治疗：分两组进行。(1)药物治疗，共11例，主要是轻、中度患者，年龄＜40岁。用复方丹参注射液，按王振海等^［5］介绍的方法进行治疗。(2)手术治疗，共45例，适用于中度保守治疗无效及年龄≥40岁的中、重度患者。术式：一侧或双侧输卵管及其系膜内血管切除2例，子宫次全切除加一侧附件切除7例，全子宫切除4例，子宫全切除加一侧附件切除(卵巢动脉静脉高位结扎)及对侧附件移位30例，双侧圆韧带悬吊术2例。手术标本均送病理学检查。

4.随访：本组病例治疗后均由专人进行随访(来院复查和发函当地计划生育部门进行侧访)。随访率为100%，随访时间为1～4年。

三、统计学方法

年龄、胎次、起病时间和病程统计采用±s，显著性检验采用u检验，其余用构成比。

结果

一、腹腔镜与盆腔静脉造影检查的结果

腹腔镜检查结果：轻度24例，占42.9%；中度20例，占35.7%；重度9例，占16.1%。另外3例腹腔镜检查见盆腔脏器正常，未见血管形态改变，但因临床症状明显而行盆腔静脉造影，其结果均为中度盆腔静脉瘀血。分析这3例腹腔镜漏诊，原因在于开始经验不足或观察不够仔细。

盆腔静脉造影结果：本组中有32例做了盆腔静脉造影。2例失败；30例造影成功，其中正常2例，占6.7%；轻度10例，占33.3%；中度7例，占23.3%；重度11例，占36.7%。中、重度占2/3。

盆腔静脉造影与腹腔镜检查结果比较见表1，2。56例腹腔镜检查结果与30例盆腔静脉造影结果比较显示，两者仅对轻度盆腔静脉瘀血的诊断有显著性差异(P＜0.01)，而对中、重度的诊断无显著性差异(P＞0.05)。而<