妊娠期糖尿病性巨大儿(GDM-MS)，是妊娠期糖尿病(GDM)孕妇最多见的围产儿并发症。随着GDM发生率的逐年增高，GDM-MS及其围产期与远期并发症的发生率也相应增加。20年来，GDM的处理已获明显改善，但GDM-MS的发生率却变化不大，是目前临床工作中的一个重要问题^［1，2］。现对该问题的研究进展综述如下。

一、GDM-MS的特征

与非糖尿病性巨大儿相同，GDM-MS的定义，目前全世界尚未统一。国内现仍多采用新生儿出生体重(NBW)≥4 000 g为巨大儿。由于不同孕龄的NBW不同，故较常用的定义是大于孕龄儿，即NBW≥相应孕龄的第90百分位数^［1～6］。与非糖尿病性巨大儿不同，GDM-MS的特征是对胰岛素敏感的组织器官，如脂肪、肌肉、肝脏与心脏等体积可增加50%；而对胰岛素不敏感的脑、肾脏的体积不增加，故胎儿呈现不成比例的异常发育，如体重与身长的比例增加，以及头与肩、头与胸的比例下降等^{［2，4，5～7］}。GDM-MS的典型外表是，脸色红润、下颌脂肪层明显、两腿多呈屈曲和外展位的巨大儿。这些巨大儿通常是软弱与缺乏生气的^［5］。非对称性发育的GDM-MS，较非糖尿病性巨大儿更易并发围产期与远期的各种并发症。

根据不同的巨大儿定义和GDM的诊断标准，GDM-MS的发生率差异较大^{［2，4，7～11］}。

二、GDM-MS的发病机理

(一)代谢性机理

1.孕妇高血糖-胎儿高胰岛素血症^{［1，2，4，6，8，10，12］}：当孕妇胰腺β-细胞分泌胰岛素功能受损，并对胰岛素敏感的肝脏与肌肉呈现抗胰岛素作用时，可引起高血糖症。孕妇血糖，尤其是餐后血糖与NBW直接相关；餐后2小时血糖＜5.6、5.6～6.6及6.7～9.1mmol/L时，GDM-MS的发生率分别为9.9%、15.5%及27.5%。多量葡萄糖通过胎盘可致胎儿高血糖，葡萄糖是释放胰岛素的主要刺激剂，刺激胎儿胰腺β-细胞增生、肥大及胰岛素分泌增多，致使胎儿过早产生非生理性成人型胰岛素分泌类型，以维持血糖正常，但胎儿胰岛素不能通过胎盘进入孕妇血循环。孕妇血糖控制良好，可降低NBW。现已证实，胎儿与新生儿的β-细胞功能增加致胎儿胰岛素量增高，直接与妊娠后半期孕妇血糖量相关；妊娠晚期胎儿胰岛素量与胎儿体积呈正相关。长期给予正常孕猴宫内胎仔胰岛素，可致其脂肪、心脏和肝脏过度生长。由此可见，胰岛素为一促进组织合成代谢、刺激胎儿发育的重要激素。

2.高血氨基酸-胎儿高胰岛素血症^{［2，4～6，10，12，13］}：约20%～30%血糖正常的GDM-MS的形成，难以单纯高血糖解释。GDM孕妇的血氨基酸、脂肪均增高，并均和NBW相关。有关研究已证实，孕妇氨基酸与脂肪也可通过胎盘，刺激胎儿β-细胞分泌胰岛素量增加，在其联合其它生长因子作用下，可促进胎儿生长。这可能为通过与葡萄糖不同作用机理致GDM-MS形成。

3.其它有关GDM-MS的代谢因素^{［2，3，13，14］}：近年来相继提出的一些因素有，孕妇胰岛素敏感度，尤其在妊娠晚期，敏感度下降与NBW、游离脂肪层量增生密切相关；延迟免疫反应性胰岛素分泌量增加与大于孕龄儿发生率升高有关；脐血胰岛素原量增加与NBW增加显著相关，鉴于胰岛素原半衰期较胰岛素长，故更能可靠地反映胎儿胰腺β-细胞的功能。

(二)非代谢性机理

鉴于代谢控制良好的GDM者仍可分娩巨大儿，近代研究已涉及GDM-MS的非代谢性促胎儿生长诸因子，包括营养与遗传等^{［6，7，12，15～19］}。有关因子为类胰岛素生长因子Ⅰ、Ⅱ及其相应的结合蛋白^［15］；免疫反应性成纤维细胞因子2^［16］；孕妇磷酸葡萄糖变位酶的基因^［17］；各类激素，如生长激素、垂体泌乳素、甲状腺素与胎盘泌乳素等^［7，18］。胎盘自身调节机制^［19］和营养过度^［7］等，都可能是GDM产生巨大儿的病因。

三、GDM-MS的近期及远期并发症^{［1，2，4，5，7，12，20］}

(一)肩难产

肩难产为GDM-MS严重的、潜在的并发症。其原因是GDM-MS发育不对称，致躯干与头的比例，包括肩与头、胸与头比例明显增加，胎儿双顶径＜双肩径而发生肩难产率上升，当GDM孕妇NBW＞3500g，肩难产率较非GDM儿增加2～3倍；NBW 4000～4500g及＞4500g 的GDM-MS肩难产率分别增加2.8%～23.0%及10.0%～50.0%。伴随肩难产增加，臂丛神经损伤等产伤也经常发生。此外，GDM-MS的剖宫产率也明显增高。剖宫产率增高的诸因素中，以新生儿脂肪增加最为突出，产妇术后病率也随之增加。

(二)新生儿低血糖

分娩期血糖值可明显影响本病的发生率及其严重程度。代谢控制差的GDM孕妇多量葡萄糖，氨基酸与脂肪进入胎儿体内，而其胰岛素不能通过胎盘，导致胎儿分泌胰岛素量增多；分娩后，母血供应突然中断，致供胎儿葡萄糖迅速受阻，但新生儿仍继续分泌胰岛素，从而导致低血糖产生。

新生儿低血钙、低血镁及高胆红素血症、红细胞增多症等代谢紊乱，也常见于代谢控制差的GDM-MS孕妇中。

(三)新生儿呼吸窘迫综合征

高血糖-高胰岛素血症可抑制胎儿肺表面活性物质合成。分娩后母血糖供应中断致新生儿低血糖、儿茶酚氨量增加、脑钠素缩血管反应减弱与低氧血症，也是产生新生儿呼吸窘迫综合症的因素。

(四)围产儿死亡

GDM孕妇红细胞释氧量下降与高血糖可降低胎盘供氧量；胎儿高胰岛素血症致胎儿的耗氧量增加；妊高征是GDM的常见并发症又可加重宫内胎儿缺氧，从而导致GDM-MS的死亡率高于正常。

(五)新生儿肥大性心肌病

新生儿肥大性心肌病是易被忽视的并发症，由胎儿高胰岛素血症刺激所致。病理变化是心室壁和心室间隔增厚；心肌改变，包括心肌原纤维增生与肥厚，正常心肌原纤维类型破坏。心肌肥大可降低心脏血充盈量与输出量，其临床表现不一，可仅由心脏超声检查发现，但无症状，直至出现心力衰竭。罹患本病的危险程度与孕妇血糖控制有关。

(六)肥胖症与糖尿病

肥胖症与糖尿病，属GDM远期并发症，常见于GDM-MS。青、少年肥胖症与其母亲孕前体重、羊水胰岛素含量有关，而与其NBW的关系不清。本症的发生可能与GDM胎儿的内在因素有关。GDM也是其子代日后发生糖尿病的高危因素。儿童期的合理营养摄入，可以控制GDM孕妇分娩的胎儿的体重在正常范围，降低日后糖尿病的并发率。

四、GDM-MS的预测

至今尚无理想的预测GDM-MS的方法。已报道的研究大致分为物理与生化检测两类。

(一)物理测定

应用超声进行检查^{［1，3，7，9，21～23］}。由于GDM胎儿的头周径明显小于孕龄配对的非GDM胎儿，而前者的腹周径、肩周径均大于后者，故多数研究认为，以腹周径为主，或结合双顶径、股骨长预测GDM-MS是可靠的，但结果均示阳性预测率不高(61%～77%)。因此，认为以超声预测GDM-MS的能力也是有限的，该预测并不比临床估计更正确，采用超声产前预测的剖宫产率较未预测者明显上升，但并不能明显降低肩难产等产伤率。另有报道，采用X线断层摄影技术监测体重＞4 200 g、肩间径＞14cm胎儿的阳性预测率为78%^［7］。测定的放射量对胎儿是安全的，同时又可兼测孕妇的骨盆径线。

(二)生化检测^{［9，24，25］}

妊娠早期糖化血红蛋白≥63 g/L的孕妇大于胎龄儿的发生率，高于血红蛋白＜63g/L者；妊娠24～28周连续测定空腹血糖＞5mmol/L与糖化血红蛋白＞23%者，预测GDM-MS的敏感性、特异性可达100%及93%。

(三)其它

正常与低体重(体质指数≤26)GDM者，预测NBW的指标是孕前体质指数；诊断前孕妇体重增重情况；孕妇身高、产次、孕龄及餐后血糖值。超体重及肥胖(体质指数＞26)GDM者，预测NBW的指标是诊断前孕妇体重增重；空腹血糖与餐后血糖值。其中，以孕前体质指数与NBW最为相关^［26］。

五、GDM-MS的防治措施

有关GDM病情控制与巨大儿防治的关系，仍存在分歧。但多数文献报道，严格控制GDM者的血糖，可降低巨大儿的发生率^{［2，9，24，27，28］}，此已成为现代产科的标准处理措施。但于妊娠晚期才予控制血糖，则效果不明显。

(一)饮食控制

多数认为，严格控制饮食可降低MS发生率^{［1，26，28］}。该治疗可降低孕妇体重增加率及控制血糖，以减少供给胎儿的物质。GDM孕妇理想的饮食控制是既不引起饥饿性酮体产生，又可严格限制碳水化合物的摄入，不出现餐后高血糖。有报告推荐，体质指数＜20、20～26、＞26者的每日碳水化合物摄入量分别为159、126、105kJ/kg；早、午、晚三餐热卡分别占总量的20%、25%、25%；三餐间少量饮食均占5%，睡前少量饮食占15%。饮食控制应具有个体化，根据血、尿糖与酮体调整至满意水平。加强对GDM孕妇的教育，有助于获得良好疗效。不遵时随访、不服从饮食指导与血糖监护者的巨大儿发生率，明显高于积极配合的治疗者。也有人认为，单纯饮食调整并不一定是理想的控制GDM-MS的措施^［1