第17届欧洲局部麻醉年会和第6届欧洲疼痛会议于1998年9月16日至19日在瑞士日内瓦举行，参加这次会议的有麻醉和疼痛的临床医师和专家，除欧洲的代表外还有许多来自欧洲以外国家的代表。我国包括香港、台湾地区在内的许多医师参加了这次盛会。

欧洲局部麻醉委员会和欧洲疼痛委员会首次决定两会联合举办年会，会上集中反映了这两个领域的最新研究成果和进展，会议内容有临床经验和基础研究的论文，还有许多专题讨论，最引人注目的新药和新技术。

一、新局麻药

Ropivacaine（R）和Levobupivacaine(LB)，由于长效局麻药Bupivacaine(B)和Etidocaine的心肌毒性早在1979年就为临床所重视，并设想研制新的局麻药，其作用既要具有B的特点，而又无B的全身毒性。B的缺点是能引起严重心血管循环虚脱和心律紊乱，甚至发生室性心动过速、室颤乃至死亡，而且引起心脏毒性前可能没有前驱的中枢神经系统症候及对这种心脏毒性难以逆转和复苏。

1.R是长时效酰胺类局麻药，其化学结构与B相似，但其脂溶性稍低及R是纯的S对映体，与B相比，R有两个主要优点：(1)其阻滞感觉和运动的差异更明显，尤其在低浓度时更显著，已为临床和志愿者测试证明，R在短时间硬膜外阻滞时运动阻滞程度弱，等效量的R和B硬膜外阻滞时，前者的阻滞时间略短。这种感觉和运动阻滞差异对仅需阻滞感觉而不需阻滞运动的病例有利，如产科镇痛、术后镇痛及疼痛治疗等。剖腹产手术硬膜外阻滞用R其量为115～150mg，浓度为(0.125～0.25)%，且产科镇痛用R时其经阴道自然分娩率较高；2.R的中枢神经毒性和心血管毒性比B低，引起中枢惊厥的量R较高。由于局部麻醉时有时可能血药浓度很高，因而引起局麻药中毒，对此R较B有利。虽然临床上曾有6例静脉内误注R75～200mg而发生局麻药中毒，其中2例发生惊厥，经治疗有效，无1例出现心肌毒性。R用于周围神经阻滞用(0.5～0.75)%，其麻醉起效、时效及质量与同浓度的B无显著差异，故R适用于长时间肢体矫形术时的麻醉，且其后有良好的术后镇痛。R用于术后镇痛的浓度为0.2%，且可连续硬膜外滴注R1mg/ml、2mg/ml、3mg/ml和生理盐水，滴注速度固定或调节为10～14ml/h，滴注期间发生运动阻滞与导管位置有关，导管在腰部发生运动阻滞率为50%，而在胸部仅10%，滴入液中加非激素类抗炎药或芬太尼可增强其镇痛效果。

2.Levobupivacaine(LB)：临床用的B是混合映合体，而LB是纯的左旋映合体，动物实验证明其麻醉效果与混合映合体相同，但其中枢神经毒性和心肌毒性较低，且惊厥阈高。此两药引起室性心律紊乱的药量，LB＞100mg,B＞75mg。志愿者试验和临床试用的结果证明LB的心血管毒性和中枢神经毒性较B低，药效两者一样。硬膜外阻滞用0.75%LB20ml，起效时间15分钟，峰效25～30分钟，感觉阻滞时效(551±88)分钟。麻醉质量及时效均较B好。

二、麻醉方法

1.连续局麻和连续蛛网膜下腔阻滞(CSA)：连续外周神经阻滞对术后疼痛中度或严重病人是一个重要的治疗方法，此法靠连续滴注镇痛浓度的局麻药而产生持续神经阻滞，这不仅解除术后疼痛，且有利术后功能恢复，减少鸦片类镇痛药及与鸦片药量有关的不良反应。

CSA可以调节感觉阻滞的时效、阻滞程度和阻滞平面，其血液动力学改变比连续硬膜外阻滞(CEA)小，尤其适用于血液动力学不稳定的老年病人和髋关节骨折病人。小心操作可以避免并发症，如向头侧插入细的多孔导管，用最低有效浓度可减少马尾综合征发生。髋关节手术时初量为0.5%Bupivacaine5～7mg，注药后15分钟测感觉阻滞和运动阻滞平面，需要时可追加0.5～1.0ml。当阻滞平面减退2个节段时，可再追加0.5～1.0ml。如果仅需短时间麻醉则可改用利多卡因。CSA用于术后镇痛及用于治疗癌痛，如果病人寿命估计可存活2月以上用CSA较CEA更适合，CEA用于估计存活在2月以内病员。

2.椎管内给药镇痛除常用的局麻药及麻醉性镇痛药外，有研究报道注入一些其他药和腺苷酸、新斯的明、氯胺酮、可乐定等。病人静注低剂量的腺苷酸有抗伤害性刺激作用，对神经源性疼痛有镇痛作用。临床上曾有2例在蛛网膜下腔注入腺苷酸或另一腺苷酸A₁受体激动剂，治疗慢性顽固性神经源性疼痛有效，腺苷酸具有抗伤害刺激和有镇痛作用，其时效比该药的生物半衰期要长得多。此药在诊断和可能用于治疗急慢性疼痛的作用，目前尚在研究中。

新斯的明作为非鸦片类药，经椎管内给药可产生长时间强效镇痛作用，但临床应用的可行性仍要根据其不良反应(主要是恶心、呕吐)来评估，有望用于治疗与神经病源性痛或癌性痛有关引起明显的疼痛综合征。

根据临床评定氯胺酮椎管内给药或偶有从其他途径给药，这仍是我们治疗不同的慢性疼痛综合征和难治疼痛病例的可用方法之一。

近已证明α₂受体激动剂可乐定硬膜外给药或蛛网膜下腔给药，用以治疗顽固性疼痛，能有效缓解这类疼痛。由于可乐定作用脊髓和其他部位可对许多癌痛、神经源性痛或交感神经痛综合征均有镇痛作用，但可乐定不推荐应用于产科、产后或术后镇痛，因可乐定有血液动力学不稳定尤其是发生低血压和心动过缓等不良反应。

3.关节腔内注药镇痛：动物实验证明治疗急性和慢性疼痛在关节腔内注鸦片类药有抗伤害性和抗炎性作用，人关节腔内注吗啡对膝关节手术后痛及骨关节炎痛均有镇痛作用。其镇痛是作用在外周性鸦片受体，现已证明大白鼠和人的外周感觉神经末梢有鸦片受体，外周鸦片受体的内层性配体是由残余的免疫细胞内合成和释放的，它可产生在临床上可观测到的镇痛效果。

关节腔内注入可乐定对膝关节镜术后有镇痛作用，可乐定与吗啡合用其作用增强，这与椎管内联合给药的结果相似。此作用可能与可乐定的抗炎症作用及促使内源性鸦片物质释放有关。

关节腔内应用非激素类抗炎镇痛药(NSAID＇S)可产生有效的镇痛作用，而全身不良反应少，如Teroxicain(20mg)、氯胺酮。

此外，会议对局部神经阻滞并发症和硬膜外阻滞的并发症也均有专题讨论，如对比臂丛神经阻滞锁骨上路和腋路的并发症，前者除发生气胸和血气胸外，发生局麻药中毒及神经损伤也多见。局麻药中毒与锁骨上区血管丰富有关。锁骨上路操作时要找神经异感，这可能增加神经损伤，为避免神经鞘内注药引起的损伤，操作时应保持病人在清醒状态。如注药时出现剧痛，提示注药在神经鞘内产生高压。

蛛网膜下腔阻滞发生马尾综合征，除神经损伤外可能与局麻药的毒性有关。临床结果表明其发生率利多卡因较地卡因和丁哌卡因均高。如果利多卡因浓度控制在5%以下、总量不超过100mg、不合用肾上腺素和重比重液，有可能减少马尾综合征的发生。

(收稿：1998-12-04)