主动脉窦瘤破裂是一种比较少见的心脏病，多数患者常突然发生破裂，形成主动脉-心脏瘘且伴有不同程度的主动脉瓣关闭不全，严重影响心功能，给麻醉处理带来一定困难。我院自1986年1月～1997年12月，在体外循环下手术治疗主动脉窦瘤破裂共92例，现将有关麻醉处理报告如下。

临床资料

92例患者中，男66例，女26例。年龄(9～52)岁(28.45±10.12)岁。心功能Ⅰ级8例，Ⅱ级45例，Ⅲ级30例，Ⅳ组9例。心胸比例0.50～0.60者46例，0.61～0.70者31例，大于0.71者15例。心电图正常者7例，左室肥大42例，其中12例伴有劳损，左室肥大19例，左右室肥大12例。脉压大于60mmHg(7.98kPa)39例，其中8例舒张压为零。34例有不同程度的心力衰竭史。超声心动图和主动脉逆行造影检查示窦瘤破入右心室79例，破入右心房13例。

在体外循环中度低温(28～30)℃下进行主动脉窦瘤切除修补术，对伴有室间膈缺损者(58/92)作同期修补术，合并主动脉瓣关闭不全者(37/92)，其中9例严重主动脉瓣关闭不全者作主动脉瓣置换术，3例作主动脉瓣悬吊术。术中主动脉根部或切开主动脉冠状动脉直接灌注4℃含钾冷停跳液及心脏表面辅以冰屑加强心肌保护。总体外循环时间为(68.34±26.45)分，主动脉阻断时间为(65.87±20.58)分，心停跳时间为(48.93±19.88)分。

术前1小时肌注哌替啶1mg/kg或安定0.2mg/kg及东莨菪碱(0.15～0.3)mg。颈内静脉穿刺补液，左侧桡动脉穿刺测压，EKGⅡ导联及SpO₂连续监测，全组均采用以芬太尼为主麻醉。静注安定(0.1～0.2)mg/kg或咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼(10～20)μg/kg、潘库溴铵0.1mg/kg，充分供氧，血液动力学稳定，肌松满意，利舒卡气雾剂咽喉部喷雾，适当麻醉深度，气管内插管，并行控制呼吸。芬太尼总量50μg/kg左右。其中48例辅以吸入(0.5～1.0)%安氟醚。

数据以±s表示，比较采用t检验，P＜0.05为显著性差异。

结果

切皮后7例平均动脉压高达130mmHg(17.29kPa)，其中3例出现室性早搏，经安氟醚吸入，利多卡因静注，血压恢复正常室早消失。1例在胸骨锯开时发生心室颤动，经肾上腺素升压电击除颤后恢复正常心律。体外循环手术纠治后，心脏自动复跳16例，76例电击除颤复跳，其中3次以上电击11例，6次3例，8次1例。停体外循环18例应用正性肌力药物，15例应用正性肌力药物和硝普钠。术后呼吸机支持平均时间(11.0±6.7)小时。全组无麻醉死亡。

讨论

主动脉窦瘤破裂造成主动脉-心脏瘘。重症者常伴有严重主动脉瓣关闭不全及心力衰竭，为此这类患者麻醉诱导采用芬太尼静脉点滴，配合咪唑安定试探性给药方式，以达到既要有消除应激反应，又要不明显抑制循环功能。维持麻醉在芬太尼基础上辅以吸入可控性强，麻醉深度易调节^［1］，低浓度安氟醚［(0.5～1.0)%］，配合小剂量硝普钠静脉微泵注射，从而减轻心脏前后负荷，减少返流量，增加心排出量。原则上平均动脉压控制在术前或略低于此水平为好，对稳定血液动力学，保护心肌功能有一定的好处^［2］。但切忌降压过快舒张压过低，引起冠状动脉供血不足，导致心室颤动。

主动脉窦瘤破裂心内直视修补术，心肌保护尤为重要。有人采用经冠状静脉窦逆行冷停跳液灌注，以保证左右心的充分均匀的降温。但本院采用主动脉根部或切开主动脉冠状动脉直接灌注4℃含钾冷停跳液，结合转流中全身中度降温［(28～30)℃］辅以冰屑包绕心脏，使心脏温度维持在(10～15)℃，此法简单实用，以达到满意理想的心肌保护效果。

本组11例3次电击除颤复跳，3例6次电击复跳，1例8次电击复跳。这些患者都伴有比较严重的主动脉瓣关闭不全，为顺利复跳，应注意以下几点：(1)应加强左心引流，防止左室过度扩张，改善心内膜下心肌供血，从而有利于心脏复跳^［3］；(2)复跳后宜作心脏辅助按摩，有利于巩固复跳；(3)适当延长辅助循环时间，偿还氧债，有利于心肌功能恢复；(4)停体外循环后给予正性肌力药物，增加心肌收缩力，提高舒张压，有利于冠状动脉灌注，以维持满意而稳定的循环。

参考文献

1Tinker JH.Inhalation vs.opioid anesthesia for cardiac surgery.AnesthAnalg，1990，(Suuppl)：67-69.

2周全福，高天华，心脏瓣膜置换术麻醉的临床体会.中华麻醉学杂志，1998，8：135-136.

3潘治，曹庆亨，周运乾，等.主动脉窦瘤破裂51例的外科治疗.中华外科杂志，1981，19：23-24.

收稿日期：1998-07-14；修回日期：1998-11-11