腰麻联合硬膜外麻醉(combined spinal／epidural anesthesia，CSEA)是80年代新发展的一种麻醉方法，它兼有腰麻(spinal anesthesia，SA)起效迅速、作用完善和连续硬膜外麻醉(continuous epidural anesthesia，CEA)作用时间灵活、术后硬膜外腔镇痛等优点。本文旨在比较和评价腰麻联合硬膜外麻醉与连续硬膜外麻醉在全子宫切除术中的麻醉效果、毒副作用以及两者对血流动力学的影响。

资料和方法

选ASA(Ⅰ～Ⅱ)级的择期全子宫切除手术患者158例，年龄(34～55)岁，随机分为两组。A组：CSEA78例，B组：CEA80例。两组均于术前晚口服安定0.1mg/kg，术前肌注苯巴比妥钠4mg/kg，麻醉前建立静脉通道。穿刺点为L_2～3。A组先行硬膜外穿刺成功，继以针内针法实施腰麻，注入重比重0.75%丁哌卡因2ml，后置入硬膜外导管(阻滞范围一般控制在T₈左右)。腰麻15分后，硬膜外给予1.73%碳酸利多卡因3ml为试验量，以确认导管在硬膜外腔，视阻滞平面适当硬膜外追加药。B组直接实施硬膜外穿刺、置管。硬膜外给药先以1.73%碳酸利多卡因3ml为试验剂量，确认导管在硬膜外腔后，追加1.73%碳酸利多卡因12ml。术中A组间隔1.5小时、B组间隔0.5小时再次追加0.75%丁哌卡因10ml，并于70分钟后三次追加0.75%丁哌卡因8ml。硬膜外给药均加入肾上腺素(1∶20万单位)。

麻醉后，检测各组麻醉显效时间、阻滞平面范围、运动阻滞效果和局麻药用量等参数，并进行统计学处理。同时观察各生命体征指标，并对两组患者初次用药后1小时内的收缩压(SP)、舒张压(DP)、心率(HR)的变化以及低血压发生率和麻黄碱用量、血压下降最低值出现时间等参数进行统计学分析。术后48小时随访头痛、恶心、呕吐、腰背痛等副作用。

统计学方法：计量资料以±s表示，用t检验进行统计学处理，以P＜0.05为显著性差异。

结果

两组患者ASA分级、年龄、体重、身高、术中液体出入量和手术时间等均无统计学差异。

A组麻醉显效时间短，阻滞范围广，运动阻滞效果满意，局麻药用量小，与B组比较均有显著差异(P＜0.01)。术后腰背痛A组2例，B组3例；术后头痛A组1例；恶心、呕吐发生率基本相似。各种术后副作用均无统计学差异(P＞0.05)。

两组病例术中均有不同程度的血压下降(以收缩压下降赶过基础血压的20%为低血压)，并通过输液、输血或代血浆及给予麻黄碱予以纠正。两者在麻醉首次给药后1小时内的SP、DP和HR最大变化值，以及低血压发生率和升压药用量等参数均无明显差异(P＞0.05)，但血压下降最低值出现时间A组明显早于B组(P＜0.01)。

讨论

本组CSEA病例在腰麻后大部分都可通过调整体位而使阻滞平面达到手术要求，部分阻滞平面较低者可通过硬膜外注入适量的1.73%碳酸利多卡因使其上升2～4个平面，从而使手术顺利完成。

本实验组CSEA和CEA患者均于麻醉前给予建立静脉通道，并于麻醉前预先快速补充血容量，从而使CESA对血流动力学指标影响不大。两组血压下降最低值出现时间A组明显早于B组，其主要原因是由于A组在蛛网膜下腔给药后局麻药直接作用于脊髓神经根，而B组在硬膜外腔给药后局麻药要通过扩散、渗透作用，才能阻滞神经根，所以需要较长时间。

本实验A组术后仅1例发生头痛。主要是由于穿刺针的进一步细化，造成硬脊膜穿刺孔小、脑脊液外渗减小，以及硬膜外腔给药后脑脊液压力增高等因素而防止头痛发生。

收稿日期：1998-07-27；修回日期：1998-11-02