麻醉意外是指麻醉期间由于麻醉操作、药物的特殊作用、手术不良刺激(例如神经反射)以及病人自身存在的病理生理改变等因素，导致一些意想不到的险情发生，严重者甚至死亡。本文回顾分析了天津市临床麻醉质控中心监控的60所医院中7所医院麻醉科(1993～1998)年共发生9例麻醉意外死亡，旨在吸取经验教训，改进工作，保证医疗安全。

临床资料

9例中男女兼有，年龄(9～62)岁(其中8例为成人)；ASAⅠ级1例，Ⅱ级5例，Ⅲ级3例，其中5例有一定程度的高血压和心脏病。手术：胆囊切除术、妇产科手术和下肢手术各2例，甲状腺切除术、颅脑手术和声门诊断性检查各1例。麻醉方法：全身麻醉5例(其中气管内插管4例)，硬膜外阻滞2例，硬膜外阻滞失败改气管内全麻2例。

9例中7例死于术中或心脏复苏但呼吸不恢复，短期内死亡；2例心肺复苏成功，但脑损害形成植物人，终致死亡。6例死于诱导期(包括插管时或插管后不久)，2例死于术中，1例死于手术结束(病人即将往担架上抬时)。9例因呼吸、心跳骤停复苏失败而死亡，导致心跳骤停的主要原因包括：急性呼吸道阻塞(含严重呼吸抑制)3例，严重心律失常4例，急性肺气栓和急性肺水肿各1例。死亡病例中除了病人自身存在的病理因素外，有的不排除技术失误、抢救不力(或不当)，也有的存在管理问题。

讨论

手术麻醉死亡率各家统计不一^［1-6］，但一般均系报告某医院若干年的总死亡(包括手术、麻醉、病人病理等因素)，单纯麻醉死亡在诸多因素中约占21%^［1］(手术因素19%，病人病理因素60%)；综合国外一些医院自1996年至今的报告，麻醉意外死亡率(不含手术因素和病人病理因素)约为1/10万～3/10万以上。

天津市麻醉质控中心监控的60所医院麻醉科(1993～1998)年共实施手术麻醉151.4万例，麻醉意外死亡率为0.6/10万。本文9例发生在7所医院麻醉科，手术麻醉共约19.2万例，麻醉死亡率约4.5/10万，与国际文献报告的(3/10万以上)稍高，应引以为戒。

对于麻醉意外应该重在预防，分析意外发生的原因，采取针对性措施以便防范。麻醉意外的不安全因素有22种之多，但主要包括：麻醉人员素质差(含技术素质)、麻醉操作失误(含不当)、药物滥用(含差错，例如至今有2例仍用“三联针”心内注射进行CPR)、监护不力、延误抢救以及管理松懈(含制度不健全、有章不循、缺乏逐级管理、纪律涣散、技术操作规程不规范、不统一等)。

总结本组意外死亡病例中值得借鉴的经验教训，有以下几点：(1)不够重视术前访视与讨论。本组有高血压、冠心病、气管受压等病理情况的有4例，但是术前多半未引起足够重视，不仅未制定周密的麻醉计划，有的甚至未向家属交代病情，以至引起医疗纠纷；(2)亟待提高技术水平，规范操作技术。本组属于技术失误(含不当)者6例，其中2例硬膜外阻滞失败改全麻插管，又因诱导方法不当，麻醉过浅，插管困难，以致病人缺氧、窒息而致死；1例亦因全麻诱导方法欠妥(当然其中有病人的病理因素)，气管插管后病人剧烈呛咳，发生严重高血压，以致引起肺水肿、呼吸心跳骤停；(3)粗心大意，不按常规做好麻醉准备。“手术有大小，麻醉无大小”，这是从事麻醉人员的深刻体会。本组1例直达喉镜诊断性声门检查，开放吸入全麻，未准备麻醉机，因严重呼吸抑制，紧急气管插管后不坚持进行口对导管人工通气并快速准备麻醉机，怀疑导管插入食管，反复插管，后又进行气管切开，措施不当，延误抢救，患儿窒息致死；(4)缺乏严格的科室管理制度。本组病例多少与管理因素有关者7例，有的分配经验不足，甚至无独立工作能力的人员从事麻醉，但又无上级医师指导；手术麻醉期间科主任或上级医师巡视检查不够，甚至发生麻醉意外亟待抢救时，不能迅速找到科主任。回顾这些惨痛教训，深感规范科室管理的必要性，包括人员素质教育、技术培训、术前讨论、仪器设备等，这些貌似人人熟知的问题，但在日常工作中往往被人忽视。

总之，麻醉是风险专业，麻醉人员肩负人民重托，必须努力工作以不负众望。

参考文献

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收稿日期：1998-06-12；修回日期：1998-08-25