颈前入路手术治疗颈椎外伤或颈椎病对麻醉要求较高，我院近年来治疗50例均取得良好效果，现报道如下。

资料与方法全组50例，男41例，女9例；年龄16～68岁，体重45～72kg。各种外伤38例，无明显诱因12例。所有患者经CT、MRI检查确诊为：寰枢椎骨折3例，颈椎_3～7骨折伴有间盘突出27例，脱位、颈椎压缩性骨折伴高位截瘫4例，颈椎病16例。

常规术前准备，根据病情及诱导方法的不同，将患者分为两组：Ⅰ组(21例)慢诱导插管全麻：对颈椎间盘突出伴有椎体骨折、脱位、颈髓压迫较重的、术前已行颅骨牵引，平时头部稍后仰即出现神经压迫症状的患者采用此法，即面罩吸氧，静注氟芬合剂半量、γ-OH40mg/kg，环甲膜穿刺注射1%丁卡因1.5ml行表面麻醉，保留自主呼吸，插入加强钢丝气管导管；困难插管的患者可将导管外口接旁气流监测仪传感器，观察顺应性(PV)环和CO₂曲线变化来引导行气管内插管，并避免头过度后仰加重颈髓神经损伤，插管后接Dra¨ger-2B麻醉机吸入异氟醚0.5±0.2MAC,术中辅以氟芬合剂，必要时手控辅助呼吸。Ⅱ组(29例)快速诱导插管全麻：对无四肢严重麻痹和高位截瘫、颈椎活动无明显限制患者可采用此法即面罩吸氧，静注氟芬合剂1/2～1u、异丙酚1.5～2mg/kg、阿曲库铵0.6mg/kg，明视经口气管内插管，需避免头颈过度后仰。维持P_ETCO₂4.5～5.3kPa、术中吸入1.5±0.5MAC七氟醚或异氟醚，术中适量追加肌松药和氟芬合剂。所有病例中8例使用Baxter普通气管导管，42例为加强钢丝导管。

用无创多功能监测仪连续监测NIBP、ECG、SpO₂；用Datex-Ultima监护仪动态监测气道内峰压(Ppeak)、气道内平台压(Pplat)、P_ETCO₂、肺顺应性(PV)环、阻力(FV)环和麻醉气体浓度(MAC)。

结果Ⅰ组插管后5分钟，HR、MAP、P_ETCO₂各参数明显升高(P＜0.01)。经追加氟芬合剂或γ-OH40mg/kg，循环很快趋于平稳，但P_ETCO₂仍较高，呼吸较弱，手控辅助呼吸后P_ETCO₂迅速恢复正常；Ⅱ组插管后5分钟，HR、MAP等参数明显下降(P＜0.01)，加快补液后循环平稳，其中有4例机械控制呼吸时出现过度通气，P_ETCO₂≤3.5kPa，调整通气量和呼吸频率后，CO₂恢复正常。

3例颈椎间盘切除加椎间植骨融合术，术中分离颈动脉鞘(和)或拉钩牵拉气管时，出现心动过缓(30～40次/分)，1例静注阿托品0.5mg好转，2例放松牵拉后自行缓解。用普通气管导管的8例中有5例术中出现不同程度的上呼吸道梗阻，尤其高位寰枢椎手术，操作困难，器械牵拉，压迫气管明显，此时Ppead、Pplat、P_ETCO₂明显升高(P＜0.01)。PV环畸形增大向右移位、FV环缩小，气道内压升高，通气量减少，解除气道受压的原因，气道内压和环形图恢复正常。

讨论对颈椎骨折，关节不稳定，颈髓压迫明显，并进行颅骨牵引的患者常选用慢诱导插管；此类病人头颈活动受限，声门暴露往往困难，保留自主呼吸通过旁气流监测法引导气管插管，简便易行，效果好。采用普通气管导管术中易出现外源性呼吸道梗阻，宜更换加强钢丝导管更有利于保障病人气道通畅；麻醉管理中应注意：术中操作可使颈髓受到剧烈震荡，旁气流监测有利于发现通气异常变化^〔1〕。文献报道^〔2〕术中静注激素、速尿和能量合剂可防止颈髓神经的损伤和水肿；颈部手术后不宜过早拔管，需完全清醒，应用激素可预防喉头水肿和改善运动及触觉功能，拔管后需吸氧治疗，并加强呼吸道的监护；镇静及镇痛药应慎用，切忌愈量；手术区出血、血肿是术后呼吸道梗阻的常见因素，应密切注意。

参考文献

1佘守章，主编.临床监测学.广州：广东科技出版社，1997.166-176.

2易杰，王辉，黄宇光，等.脊髓损伤及麻醉处理的进展.国外医学麻醉学与复苏分册，1996，17：333-336.

(收稿：1998-05-03修回：1998-09-01)