纤维光导硬喉镜是一种新型气管插管设备，具有镜干细、活动度大、可控性强，可视性好等优点^〔1〕。1984年我们率先在国内外将其用于重度困难插管患者，目前共完成186例，取得了满意效果，现将操作经验和体会报道如下。

使用方法

一、仪器准备纤维光导硬喉镜的主要结构类似于纤维光导软喉镜，但其镜干为30cm的金属芯，能根据需要塑形，所以又称纤维光导可塑芯喉镜。其插管前的准备依次是：①接通电源；②调整焦距；③根据解剖学畸形，将镜干前端适当塑形呈L型；④镜干前端涂抹润滑油；⑤将适当的气管导管套在镜干上，导管前端的位置以超过镜干0.5～1.0cm为宜。另外，还需要准备常规插管所需物品，连接ECG导联，血氧饱和度仪探头等。

二、麻醉方法麻醉前常规肌注安定0.2mg/kg(最大10mg)，东莨菪碱5μg/kg或阿托品5～7μg/kg。静脉输液后分次静注哌替啶1～2mg/kg和氟哌利多0.1～0.2mg/kg。插管的麻醉方法有三种：①神经安定＋咽喉粘膜表面麻醉67例；②静脉诱导药＋小剂量非去极化肌松药(正常剂量的1／3～1／4)42例，使麻醉达一定深度又保持自主呼吸；③全凭静脉麻醉或吸入麻醉共77例，即在咽喉部表面麻醉后，静脉注射小剂量的硫喷妥钠、安定或异丙酚；或用面罩吸入安氟醚、异氟醚和七氟醚。

三、操作步骤①病人一般取平卧位；②操作者位于患者头端或侧方。由于颈部疤痕挛缩，颈椎前曲，我们认为在右侧更易于操作；③助手在头顶侧，协作托起下颌或将舌体拉出，以保持呼吸道通畅；④将套有气管导管的镜干沿口腔中线插入食管，提拉喉镜，经目镜观察，同时缓慢后退镜干，当镜干退出食管口，一般位于会厌下，看清会厌后，在会厌下方寻找声门入口；⑤声门显露清楚后，在声门于开放状态时，迅即将气管导管快速推入气管内，然后缓慢退出镜干，继续将导管插至合适深度；⑥将气管导管连接麻醉机，实施麻醉。

临床资料和结果

共在186例52～63岁的患者进行了应用。困难插管的原因主要为面、颏、颈、胸疤痕粘连或挛缩所致的头后仰活动严重受限(94例)以及头后仰活动受限复合张口活动受限(63例)；另外有面部疤痕挛缩致小口畸形者19例；颞颌关节强直和下颌畸形10例。其中喉头显露Ⅲ级者45例；喉头显露Ⅳ级或直接喉镜无法置入者141例。

插管中全部患者保留自主呼吸，插管成功率为100%。插管时间1～110分钟。其中插管时间＜3分钟者46例(19.4%)；3～10分钟者72例(39%)；11～30分钟者41例(22%)；＞30分钟者27例(15%)。麻醉方法对插管时间和插管并发症具有明显影响。采用全凭静脉麻醉或吸入麻醉插管时，80%患者能在10分钟内完成插管，并发症的发生率仅为32.5%；采用静脉麻醉＋小剂量肌松药的患者，57.3%的患者在10分钟内完成插管，并发症的发生率为57.1%；而采用神经安定＋咽喉粘膜表面麻醉的患者，50%以上的插管时间＞10分钟，并发症的发生率高达88%。最常见的并发症为口咽部粘膜损伤(38.2%)；其次为呼吸并发症(17%)，如呼吸道梗阻、喉痉挛和呼吸暂停等。无患者发生心跳停止和缺氧性脑损害等严重并发症。

体会

一、优点在困难插管中，纤维光导硬喉镜具有两个明显的优点：一是可以起着管芯和拉钩作用，插管时可以提拉舌根部，以保持呼吸道通畅；二是可以按要求塑成一定弯度，并且在口外操作就可以使镜干在咽喉部按所需方向任意移动和进退，很容易地进入声门，从而提高插管成功率，缩短插管时间。

二、麻醉方法满意的麻醉是保证顺利应用纤维光导硬喉镜进行气管插管的关键。经反复研究和探索，我们认为全凭静脉麻醉和吸入麻醉是更为合适的麻醉方法。总的原则是使麻醉达到吞咽反射消失，而自主呼吸又不受明显影响，必要时停止麻醉后患者可迅速清醒。值得一提的是，采用全凭静脉麻醉时，硫喷妥钠优于异丙酚，因为异丙酚具有较强的呼吸抑制作用。另外，应用吸入麻醉时，长时间的插管操作易使麻醉变浅，需及时加深麻醉。

三、呼吸道的维持重度困难插管患者，麻醉后插管成功前极易发生严重的呼吸道梗阻，并且单靠托下颌、放置口咽或鼻咽通气道很难将其有效缓解^〔2〕。因此，插管中必须保留患者的自主呼吸。我们解除呼吸道梗阻的有效方法是用较硬的金属丝在气管导管内作为管芯，将导管弯成L型(折弯前端8cm)，提拉起舌根部，就可满意保持呼吸道通畅。

四、喉痉挛和缺氧的防治喉痉挛多因麻醉效果不满意、反复试插、分泌物刺激等引起。停止插管操作、给氧、托起下颌、加深麻醉和及时清理口咽部分泌物等措施多能将其有效缓解。低氧血症多因长时间试插和呼吸抑制所致，操作时应持续监测SpO₂，当SpO₂＜90%时应停止操作进行面罩给氧，待其恢复正常方可继续操作。

五、主要缺点①镜干不能套入直径6mm以下的气管导管，所以不能用于年龄更小的患者；②不具有吸引装置，难以及时清除阻碍视线的分泌物或经吸引装置实施表面麻醉；③不具有给氧装置，操作中不能同时给氧或进行喷射通气；④因镜干较硬，不适应鼻道的弯度，所以仅适用于经口插管。

参考文献

1Johnson C，Hunter J，Ho E.Fiberoptic intubation facilitated by

a rigid laryngoscopy.AnesthAnalg，1991，72：714-716.

2Sivarajan M，Fink RB.The position and the state of the larynx during

general anesthesia and muscle paralysis.Anesthesiology，1990，72：439-443.

(收稿：1998-04-03修回：1998-07-02)