关键词： 导管插入术，中心静脉；胃肠外营养；感染控制

【摘要】目的研究长期中心静脉营养导管的放置与维护。方法548例需长期静脉营养治疗的病人，选左锁骨下穿刺锁骨下静脉成功后，导管经皮下隧道由胸前壁引出，并在皮下作导管固定。结果548例共静脉穿刺597次，成功率89.2%。并发症有局部血肿、气胸和少量空气引起气栓。导管保留时间平均(69±14)d，明确感染5例。当营养液沉积阻塞导管可用氢氧化钠封管而使导管再通。结论中心静脉营养导管经左锁骨下穿刺最合适，皮下隧道可预防感染，氢氧化钠溶液冲洗可使阻塞的营养导管再通。

Central venous catheter insertion and care in 548 cases for parenteral nutrition

ZHU Xiaoping，CANG Jing，JIANG Hao．

Department of Anesthesia and ICU，Zhongshan Hospital，Shanghai Medical University，Shanghai 200032

【Abstract】 ObjectiveTo investigate the insertion and care of long-term central venous nutrition catheter．Methods Five hundred and forty eight patients who suffered from a variety of diseases and were scheduled to receive long-term parenteral nutrition，were catheterized using the percutaneous infraclavicular subclavian vein approach．A“tunnel”was made in the subcutaneous tissue with the exit on the anterior chest wall and the catheter was fixed subcutaneously．Results The successful catheterization rate of this approach was 89．2％． Complications included hematoma，pneumothorax and air embolism．The catheters were kept in function for（69±14）days，and only five patients were associated with infection．Once precipitate formation after long-term parenteral nutrition therapy and occlusion of central venous catheter were noted， 0．5 mol／L sodium hydroxide solution was used to clear the catheters．Conclusion （1）The “tunneling technique”can prevent infection of the central venous nutrition catheter．（2）Small amount of sodium hydroxide solution can clear the catheter，made the catheter to be patent immediately without any side effects．

【Key words】 Catheterization，central venous Parenteral nutrition Infection control

中心静脉导管(centralvenouscatheterCVC)目前已被临床广泛采用，可用作中心静脉压监测、输血补液、各种治疗用药以及肠外营养的通路。中心静脉营养导管的留置与维护是随着全静脉营养临床应用的推广而逐步完善起来的，也是确保临床实施长期静脉营养必须先行的一项技术性工作。本文报道我院在1991年1月至1997年12月共548例中心静脉导管放置和维护的经过。

资料和方法

病例共548例，其中男356例，女192例，年龄14～87岁。其中短肠综合征、全结肠切除、克隆氏病等105例(19.2%)，危重病人如坏死性胰腺炎、各种吻合口瘘、严重创伤及感染等245例(44.7%)，呼衰机械通气等169例(30.8%)，化疗及其他病人29例(5.3%)。在548例病人中有11例曾置管2次，6例置管3次，5例短肠综合征或全小肠切除病人置管4次。有16例因临床怀疑导管感染而拔除导管，此后有11例重新置管。因此548例病人总共置管597次。

置管方法操作部骤：(1)严格遵守无菌操作，在左锁骨中点下方约1.5cm处用18G套管针或薄壁金属穿刺针，指向胸骨切迹上方进针，成功后插入导引钢丝，拔除穿刺针(见图)；(2)以导引钢丝为中点作1cm皮肤纵切口直达皮下；(3)用可分裂套管针由皮肤切口(A点)经皮下推进从前胸壁内下方穿出(B点)，皮下行程达8～10cm；(4)退出套管针芯，经可分裂套管逆行插入静脉导管从皮肤切口处引出；(5)经导引钢丝引导插入可分裂套管成功后拔除导引钢丝，保留可分裂套管在静脉内，於病人呼气相迅速插入静脉导管(CavafixB．BraunMedical，口径1.4mm×2.1mm或1.1mm×1.7mm，长32cm。SpecialSplitapartneedle)，导管入左锁骨下静脉长度大约15～20cm，移除可分裂套管；(6)保持导管埋藏在皮下无扭曲，回血畅通，注液无阻力，于切口处上下端用丝线绕导管数圈，松紧适宜，双道结扎把导管固定于皮下，缝合切口；(7)导管近端用肝素帽封闭，导管皮肤出口处盖无菌敷料，定期更换。

图1经左锁骨下穿刺锁骨下静脉插入导管，通过皮下隧道由前胸壁穿出。A穿刺点，皮肤切口，皮下固定导管；B.导管皮肤出口；C.肝素帽

如果经左锁骨下穿刺失败，改用其它径路穿刺置管。

结果

本组548例经锁骨下穿刺锁骨下静脉成功率89.2%，近期并发症9例发生局部血肿经压迫止血；1例气胸病人第3天出现呼吸困难，需作胸腔引流。早期有3例病人在置入静脉营养导管时发生少量空气吸入，表现为咳嗽、胸闷，3～5分钟自行缓解，均未发生严重后果。

导管保留时间长短不一，最短仅5天因怀疑导管感染而拔除，最长则保留24个月，平均为(69±14)天，主要取决于病情进展。12例因发热怀疑导管感染，拔除导管后作导管细菌培养均为阴性，4例因营养液污染导管而拔除，导管培养为酵母菌污染。另1例因下肢链球菌淋巴管炎，引起导管皮下隧道处感染，拔除导管经培养后证实。

长期静脉营养疗程中，最常见的难题是导管的渐进性堵塞。即使是质量较好的聚氨基甲酸乙酯导管，连续使用3～6月即可见管壁有乳白色沉淀物附着，引起输液不畅或导管堵塞。这对需终身静脉营养的病人无疑是大问题。为此，我们着重研究使堵塞的导管再通畅。通过把堵塞的导管分别浸泡在各种不同的溶液中，我们发现碱性溶液的溶解作用最强最明显。以后遇有导管欠畅，管壁有附着物即用0.5mol/L氢氧化钠(医院药剂科自制)冲洗导管，效果甚佳。故对需要长期保留静脉营养导管的患者，预防性每隔1月向导管内注入0.5mol/L浓度的氢氧化钠溶液0.5～0.75ml，保留1～2小时，回抽见棕黄色混悬液吸出后，再用生理盐水冲洗导管，可避免导管阻塞使之恢复通畅。

讨论

临床上我们采用锁骨上途径穿刺锁骨下静脉或颈内静脉作中心静脉置管已有多年^［1］，但作为静脉营养通路长期使用管理并不恰当，尤其是遇有气管切开的病人常会引起导管皮肤出口处感染，如作皮下隧道由胸壁引出则要跨越锁骨、引起导管扭曲、成角影响通畅。从1991年起我们首选锁骨下穿刺锁骨下静脉，经皮下隧道导管出口于胸前壁，不仅护理方便、不宜感染，且病人活动不受限制。经左锁骨下静脉穿刺置管易循血管行向达上腔右房开口处。相反，经右侧穿刺先后曾有4例导管误入同侧颈内静脉，经造影后证实。所以我们目前常规首选左锁骨下静脉，若不成功则改锁骨上穿刺。遇有病情特殊无法平卧者，则可选股静脉穿刺置管，导管经皮下隧道由下腹部引出也可达到预防感染的目的。

感染是中心静脉插管进行静脉营养的主要问题，一般感染来源于导管本身、操作时无菌技术、营养液以及导管插入部位与导管皮肤出口处^［2］。文献报道由导管引起感染发生率为(4～8)%^［3］。Begala等曾对90例次中心静脉插管者随访4个月，发现感染率为18.9%，其中属于导管本身10%，伤口或皮肤出口处原因8.9%^［4］。因此若注意严格的无菌操作，预防营养液污染，加强导管护理，特别是导管皮肤出口处的清洁与消毒，可显著降低长期静脉导管感染机会。本组降低病人导管感染的措施有：(1)导管的出口处是引起皮肤感染和全身感染的主要原因，显然导管从穿刺点作皮下隧道由胸前壁引出，并在穿刺点处用丝线将导管作皮下固定，避免了经皮肤感染的机会；(2)建有负责静脉营养的专门医护小组负责营养液的调配、输注、导管护理等工作。Nehme曾报道由专门医疗组负责静脉营养治疗时，导管的感染率仅1.3%，而无此组织的则高达33%^［5］。本组548例病员597次插管，感染5例，除一例血行感染外，其余4例血培养和导管培养均为酵母菌，及时更换导管未引起后患。探其原因，由于配好的营养液未及时使用或使用时间超过24h，引起酵母菌的生长而造成污染。临床上遇有不明原因的发热常认为与导管有关要求拔除导管，但Maher等曾对38例不明原因发热病员拔除导管作培养，仅8例(21%)培养(+)，而30例(79%)培养(-)^［6］，显然后者拔除导管并无必要。我们的结果与此相符。同样，Lewis等综合文献认为当怀疑导管感染时，可先采血做血培养，并暂停使用导管，用广谱抗生素封管。以后根据血培养的报告，再使用敏感的抗生素封管，并进行全身抗菌治疗，必要时加用链激酶，常可控制感染，重新启用导管。

导管堵塞是长期应用静脉营养病员遇到的又一重要问题，常常由此而需换管。早在1986年，我们曾经治疗一例全小肠切除加右半结肠切除需终身静脉营养的年轻病员，在一年内我们曾先后更换导管7次，除导管质量以及经验不足外，主要是导管堵塞。一般认为引起导管堵塞的原因为血块、纤维素血栓形成和药物沉积。血块<