近年来，皮层体感诱发电位(Cortical somatosensory Evoked Potential，CSEP)已广泛用于临床，对神经性疾病进行诊断与监测^〔1〕，我院自1996年4月～1997年4月应用CSEP对33例脊柱脊髓手术进行了监测，现总结如下。

资料与方法

一、临床资料本组33例，男18例，女15例。年龄12～65岁，ASAⅠ～Ⅱ级。手术种类有脊柱侧弯或后凸矫治术9例，脊髓肿瘤摘除术16例，椎管减压Steffee钢板内固定术5例，椎体结核病灶清除术3例。术前按Frankel^〔2〕截瘫分级：A级1例，B级6例，C级10例，D级7例，E级9例。每例术前均肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g。麻醉期间用HP78352监护仪连续监测血压、心率、心电图及血氧饱和度。

二、麻醉方法 均在静吸复合全麻下行脊柱脊髓手术，2例于术中行控制性低血压麻醉。入室后安放CSEP检测电极并予校正。继之静注异丙酚2mg/kg、芬太尼5μg/kg、琥珀胆碱2mg/kg，诱导后插管，用Ohmeda210型麻醉机行机械通气，潮气量10ml/kg，呼吸频率12～14次/分，吸∶呼=1∶1.5，并静注潘库溴铵0.08mg/kg及吸入安氟醚或异氟醚维持麻醉，2例术中行控制性低血压者采用异氟醚吸入麻醉，并将血压控制于10～12/6～8kPa，余31例血压维持在14～18/8～12kPa，SpO₂＞95%，心率维持在60～100bpm。

三、CSEP检测 采用丹麦DANTEC公司产Cantata(TM)体感诱发电位仪，选用不锈钢针电极。按国际脑电图学会制定的10/20系统标准放置记录电极和参考电极，极间阻抗＜2KΩ，表面电极置于右踝部刺激胫后神经，刺激强度100～200mA,频率3Hz，分析时间10ms，叠加200～300次。记录波形为P_１-N₁-P_２波，如波形不稳定，重复记录一次。每例于麻醉平稳后切皮前记录一次CSEP作为术前对照值，术中连续监测，每隔5～10分钟或于关键操作时记录CSEP。主要观察指标为P₁潜伏期和P₁-N₁波幅的变化。与对照值相比以P₁潜伏期延长不超过10%及P₁-N₁波幅下降不超过40%为CSEP术中监测安全范围。

结 果

33例中，P₁波峰潜伏期时间较术前延长不超过5%，P₁-N₁波幅较术前下降不超过30%的有29例(占87.9%)；P_１潜伏期延长5%～15%4例(占12.1%)，其中1例P₁-N₁波幅下降30%～40%，经与术者密切配合，CSEP术后很快恢复至术前水平，2例脊髓肿瘤摘除(C级)术中摘除肿瘤时多次出现P₁潜伏期较术前延长超过5%，P₁-N₁波幅下降达40%以上，经与术者协商仅行肿瘤部分摘除，术后9～15分钟CSEP即部分改善，清醒时测肌力仍2级(C级)，出院前CSEP基本恢复至术前水平，避免了医源性脊髓损伤。1例休门氏病并T₁₀～L_１后凸畸形(C级)患者，术中多次出现P₁潜伏期延长超过10%，P_１-N_１波幅较术前下降达60%以上，提示有脊髓损伤，术后清醒即刻测肌力0级(A级)，虽经治疗，脊髓功能仍无改善，CSEP恢复不到术前50%，发生了医源性完全截瘫(A级)。5例椎管减压术后3～10分钟CSEP均有改善。2例控制性降压患者，当血压降至术前20%以上时，CSEP即出现改变，但均在安全监测范围内。

讨 论

脊柱脊髓手术麻醉期间神经功能的监测，国内多采用术中唤醒试验^〔3〕，但其不能在脊髓损伤的早期预告，且术中短时连续唤醒较困难，直接影响监测效果。CSEP能较正确地对脊髓做出功能性诊断和定量分析，从而及时判断脊髓损伤，并具有客观和连续监测的特点。其中潜伏期(主要是P₁)和波幅(主要是P₁-N₁波)是判断脊髓功能的重要测量指标，当脊髓损伤后两项指标同时发生变化。沈宁江等^〔4〕在实验研究中发现，凡不波及脊髓的操作其CSEP均不变。脊髓损伤后，随损伤的加重P₁潜伏期明显延长，与形态学及功能改变相关性好；波幅显著下降且变化灵敏，其恢复早于形态学及功能变化。脊髓损伤后有CSEP出现则恢复的可能性很大，波幅越高，潜伏期越短，预后越好。评价预后以观察波幅变化为主，而判断脊髓损伤程度以测定潜伏期为主。本组33例中29例CSEP监测无或仅轻微改变，术后测定脊髓功能均较术前改善或基本不变，达到满意监测效果。

对于一切可能损伤诱发电位通路中的神经组织的手术，监测CSEP是十分有益的。临床观察发现，术中诱发电位的改变可见于神经组织缺血、扭转或断裂。CSEP监测因其连续性特点可使麻醉医师及时获得信息，立即作出决定和采取措施，与术者密切配合，通过调整血压或手术操作方法等恢复诱发电位，甚至必要时根据诱发电位情况与术者商榷，决定病变切除范围或中止手术。本组3例脊髓肿瘤手术，因病变处肿瘤包裹侵犯脊髓严重，通过CSEP监测发现其波形随手术操作而出现相应变化，经及时终止手术，CSEP波形很快恢复，接近术前水平，达到满意手术麻醉监测目的。而另一例脊柱后凸畸形者手术期间CSEP监测多次发现P₁潜伏期及P₁-N₁波幅显著改变，但因病情特殊，术者未能有效给予配合，术后发生不可逆的脊髓损伤。一般认为，波幅降低30%可提示部分传导阻滞，如波幅降低超过50%或一个波完全消失，可视为有脊髓损伤^〔5〕。沈宁江等^〔6〕按Frankel分级制定了临床CSEP术中监护临界值为：与术前相比D、E级患者术中P₁-N₁波幅较术前下降不超过50%，B、C级患者术中P₁-N₁波幅下降不超过40%，与我们推荐的以P_１-N₁波幅较术前下降不超过40%为监护临界值基本相符。同时发现，全瘫(A级)患者出现异常CSEP波，瘫痪有可能部分恢复。

脊柱手术中，为使术野清晰及减少术中出血，常用控制性低血压麻醉的方法，而脊髓对缺血较敏感，Nuwer等^〔7〕证实CSEP改变是因为脊髓局部缺血所致。本组2例行控制性降压和5例行椎管减压术者，术中CSEP的改变，均支持血流影响CSEP的说法，更证明麻醉期间CSEP监测对提高手术安全性有保障作用，同时也可在脊柱外科手术中替代唤醒试验，作为监测脊髓功能的有效方法之一。

参考文献

1方泽旭，王国林，桂小平，等.诱发电位与麻醉和复苏.国外医学麻醉学与复苏分册，1989，10：233-236.

2 Steffee AD，Biscup rS，Sitkowski DJ，et al．Segmental spine plates with pedical screwfixation．Clin Orthop，1986，203：45-53.

3 张连杰，樊明春，董树俭，等.重度脊柱后凸畸形多重截骨矫治术的麻醉探讨.中华麻醉学杂志，1990，10：178-179.

4 沈宁江，王书成，卢传新.脊髓损伤皮层体感诱发电位(CSEP)术中监护的实验研究.中华骨科杂志，1997，17：307-310.

5 胥少汀，郭世绂，编著.脊髓损伤基础与临床.北京：人民卫生出版社，1993.312-345.

6 沈宁江，王书成，黄世敏，等.皮层体感诱发电位术中监护脊髓损伤的临床研究.中华骨科杂志，1998，18：219-222.

7 Nuwer MR，Dawson E.Intraoperative evoked potential monitoring of the spinal cord enhanced stability of cortical recording．Electroencephalogr clin Neurophysiol，1984，59：318-327.

(收稿：1998-01-23 修回：1998-05-20)