针内针套管法蛛网膜下腔-硬膜外腔联合麻醉(CSEA)作为一种新型麻醉方法已广泛应用于临床^〔1〕，为了探讨CSEA后保留导管行硬膜外病人自控镇痛(PCEA)的可行性和安全性，作者设计并进行了此项研究，现报告如下。

资料与方法

160例(ASAⅠ～Ⅱ级)下腹、下肢手术病人随机分成4组双盲对照观察；Ⅰ_Ｂ组(n=40)：CSEA后PCEA，镇痛液为0.0015%丁丙诺啡+0.015%丁哌卡因；Ⅰ_Ｍ组(n=40)：CSEA后PCEA，镇痛液为0.01%吗啡+0.015%丁哌卡因；Ⅱ_B(n=40)硬膜外麻醉(EA)后，PCEA液同Ⅰ_B组；Ⅱ_M组(n=40)EA后PCEA液同Ⅰ_M组。依据CSEA组使用负荷剂量的不同，其病人又分为4组：Ⅰ_B2、Ⅰ_B5、Ⅰ_M2、Ⅰ_M5(每组各20例)；各组病人一般情况无明显差异。CSEA组选用美国B-D产针内针(25Gwhitacre/17Wwliss)，于L_2～4穿刺，蛛网膜下腔注入重比重溶液(0.75%丁哌卡因0.25±0.05mg/kg)，术中必要时加用EA；EA组病人则仅用硬膜外麻醉；术后均保留硬膜外管。采用英国Graseby-9300微电脑程控PCA泵，选择负荷剂量+持续剂量+PCA(简称LCP)给药模式。PCA泵设置和记录的内容有：①药物浓度；②总容量；③负荷剂量5ml或2ml；④持续剂量0.5ml/h；⑤PCA剂量：1ml/次；⑥锁定时间：20分钟；⑦1小时总限制的药量；⑧电脑自动记录有关的项目。术毕回病房将PCA泵与硬膜外管连接，启动PCA泵时病人的视觉模拟评分(VAS)为零。术后镇痛1～3天。用药前后0、5、1.0、1.5、2、4、8、16、24小时分别测定收缩压、舒张压、心率；每1小时测定呼吸频率一次；4、8、16、24小时各测SpO₂和VAS评分一次，并注意病人其它的并发症(如恶心、呕吐、瘙痒、嗜睡、呼吸抑制等)。所有数据以均数±标准误(±)表示，并以SPLM-BASE统计软件处理，行团体t检验，P＜0.05认为有显著性差异。

结 果

1.用药情况：各组病人身体状况、手术种类、麻醉效果和术后PCA设置、给药模式等相同的情况下，以不同方式和不同药液行PCEA，其首24小时Ⅰ_Ｂ、Ⅰ_Ｍ、Ⅱ_B、Ⅱ_Ｍ组所用药量分别为26.3±2.8ml、27.1±2.4ml、28.5±2.2ml、29.3±1.9ml(P＞0.05)；而在CSEA组中负荷剂量用2ml或5ml者，24小时的总用药量相似(P＞0.05)。

2.镇痛效果：Ⅰ_Ｂ、Ⅰ_Ｍ、Ⅱ_Ｂ、Ⅱ_Ｍ组24小时的总按压数(21.8±5.1～16.9±5.9次)、实进数(7.8±2.1～4.9±1.3次)和VAS评级(1.3±0.3～1.9±0.3)均相似，提示：CSEA与EA术后PCEA同样能达到良好的镇痛效果；CSEA术后PCEA的负荷剂量2ml/次时，45%的病人在3～4小时内按压PCA键次数增多；负荷剂量为5ml/次时，按压PCA键的次数明显减少(P＜0.05)。

3.并发症：各组病人的恶心、呕吐发生率为5%～10%，瘙痒、嗜睡、头晕发生率为2.5%～5%(P＞0.05)，无头痛和呼吸抑制现象，病人血液动力学较平稳。

讨 论

随着现代医学的发展微电脑程控PCA泵应用逐渐广泛，PCEA也越来越被人们所接受^〔2〕。CSEA自Lifschitz等^〔3〕(1992)发明带“背孔”的Tuohy针后，现代CSEA技术才成熟起来。CSEA作为一种新型阻滞方式，以其起效快、阻滞全、可随时追加药物的特点已被公认。作者对CSEA和EA术后PCEA进行了对比，结果表明：CSEA术后行PCEA和EA的效果一样，同样可达到良好的镇痛效应，且用药量有减少的趋势，并发症无增加；CSEA术后PCEA以LCP模式给药，负荷剂量可和EA术后PCEA相同(5ml)，但年老体弱者负荷剂量则应减半为宜。镇痛药以0.5ml/h维持，加上PCA，这样有助于维持病人最低有效镇痛浓度(MEAC)。近来临床已有CSEA出现高平面阻滞和全脊髓麻醉或CSEA术后有脑脊髓膜炎的发生^〔4〕，尽管本组未出现类似意外的情况，但仍须特别注意。

总之，CSEA术后行PCEA是可行、安全、有效的，为病人术后镇痛提供了一种较好的镇痛方式，值得推广应用；但使用时须加强无菌、监测与管理，预防意外的发生。

参考文献

1 Patel M.Combined spinal and extradural anesthesia．Anesth Analg，1992，75：640-641.

2 佘守章，许立新，刘继云，等.不同配伍芬太尼硬膜外病人自控镇痛效应的比较.中华麻醉学杂志，1997，17：245-247.

3 Lifschitz R，Jedeikein R．Spinal epidual anaesthsia．Anaes．1992，47：503-506

4 Harding SA，Collis RE，Morgan BM．Meningitis after combined spianl-extradural anaesthesia in obstetrics．Br J Anaesth，1994，73：545-547．

(收稿：1997-08-09 修回：1998-03-03)