大龄先天性心脏病房间隔缺损病人，由于病程较长，在行缺损修补术时多已伴有不同程度的心功能不全和肺动脉高压，各种心律失常也很常见，因此麻醉的危险性增加。我院自1990年1月至1997年3月共施行35岁以上的房间隔缺损修补术153例，现将其麻醉处理报告如下：

资料与方法

153例中男性48例，女性105例，年龄35～62(41.74±6.7)岁，体重38～85(59.48±9.72)kg。超声所见房间隔缺损6～43(25.26±10.28)mm。合并二尖瓣关闭不全4例，合并完全性肺静脉畸形引流1例，伴中度肺高压者43例(SPAP 5.53±0.60kPa)，伴重度肺高压者5例(SPAP 10.11±1.69kPa)，其中艾森曼格综合征1例。术前NYHAⅠ级13例，Ⅱ级58例，Ⅲ级78例，Ⅳ级4例。心胸比＜0.5者37例，0.5～0.7者107例，＞0.7者9例。心电图检查：正常者8例，窦性心动过速者4例，窦性心动过缓者9例，房颤者9例，结性心律者1例，Ⅰ度房室传导阻滞者6例，室内传导阻滞者5例，不完全右束支传导阻滞者99例，完全性右束支传导阻滞者27例，ST-T改变者68例，频发房性早搏者3例，短阵房速者2例，频发室性早搏者2例，心房扑动者3例，电轴不同程度右偏者42例。

麻醉前用药为术前30分钟肌肉注射吗啡10mg或哌替啶50mg和东莨菪碱0.3mg。病人入手术室后开放2条外周静脉和1条中心静脉通路，其中71例经颈内静脉或锁骨下静脉放置双腔管，经桡动脉穿刺置管监测动脉压，持续监测CVP、心电图、温度、间断查血气及电解质。

麻醉诱导用药给安定0.1～0.2mg*kg^－1，或乙托咪酯0.1～0.3mg*kg^－1或异丙酚0.5～1.5mg*kg^－1、或硫喷妥钠3～7mg*kg^－1,加用芬太尼5～10μg*kg^－1、潘库溴铵0.1～0.2mg*

kg^－1。麻醉维持以芬太尼20～45μg*kg^－1辅以氟哌利多，部分间断吸入0.8%安氟醚。1例艾森曼格综合征，女性，35岁，38kg，由颈内静脉放置漂浮导管，经肺动脉泵入前列腺素E₁。3例麻醉诱导后发生频发室性早搏伴血压下降。体外循环采用中度低温(25.6℃～27.8℃)。全部病例均行房间隔缺损直接修补或补片修补术。其中4例同时置换二尖瓣，1例同时行畸形肺静脉改道术。体外循环后全部病人静滴硝普钠(2.06±1.46μg*kg^－1*min^－1)。

结果

本组病例多为窦性心律。5例(3.3%)诱导前窦缓者经给阿托品0.1～0.25mg后心率增快至80～90次／分，再给静脉麻醉药；3例(1.96%)在诱导后发生频发室性早搏，经利多卡因(1～1.5mg*kg^－1)静脉推入后缓解，估计与诱导时血液动力学变化有关；开放升主动脉后，心脏自动复跳者136例(88.9%)；复跳后30例(19.6%)发生心动过缓(40～55次／分)，经静点异丙肾上腺素(0.08～0.24μg*kg^－1*min^－1)后，心率升至90～110次／分，以后异丙肾上腺素可逐渐减慢滴速至完全停药，其中16例(10.5%)回监护病房时仍需维持静脉点滴(0.02μg*kg^－1*min^－1)。不同程度的肺动脉高压很普遍，中度以上者48例(31.45%)，术中极易发生血液动力学的波动。停机后2例发生低心排综合征，经联合使用多巴酚丁胺5～20μg*kg^－1*min^－1增强心肌收缩力和硝普钠0.5～2.0μg*kg^－1*min^－1降低心脏负荷后血压维持稳定。52例术前有不同程度的高血压，麻醉中注意调节硝普钠滴速，避免血压的过大波动，积极利尿，控制输血补液的速度，并在停机后麻醉相对变浅的情况下，间断吸入安氟醚，使血压、心率保持比较稳定。4例鲁登巴赫综合征心功能Ⅲ～Ⅳ级，心胸比0.66～0.77，中度肺高压，心电图为心房纤颤，不完全右束支传导阻滞及ST-T改变，其中2例年龄偏大(56岁，62岁)，术前行冠状动脉造影观察冠状动脉及心肌供血情况，减少术后低心排的发生率。麻醉采用大剂量芬太尼50～65μg*kg^－1，停机后硝普钠用量亦偏大0.68～2.0(1.27±0.55)μg*kg^－1*min^－1，并用异丙肾上腺素使心率提高至100～120次／分，血液动力学亦较平稳。

讨论

大龄房间隔缺损，心房水平长期左向右分流，出现较严重肺淤血伴左心室顺应性下降，心胸比例增加^〔1，2〕，左心房压力升高致使分流量逐渐增加，容量负荷增大，心功能较差，严重者可出现充血性心力衰竭，尤其NYHATⅡ～Ⅲ级者麻醉危险性增加，停机后易出现低心排综合征。在麻醉诱导后维持期采用乙托咪酯及芬太尼对循环影响较轻的药物，严密监测血压、心率的变化，调整水、电解质的平衡，全部病人平稳渡过麻醉期。因此，术前应尽量将心功能调整稳 定，术中注意保护心功能，最大限度地防止低心排，减少停机后处理的难度。而联合使用正性肌力药多巴酚丁胺及硝普钠，是行之有效的。

房间隔缺损造成右心室容量负荷增加，在病程较长者，多伴有不同程度的心律失常，其中又以心率较慢最为常见，在容量相对平衡的情况下，异丙肾上腺素可有效加快心率而很少引起血压下降，积极防治处理心律失常，与维持血流动力学稳定密切相关。

长期的左向右分流会造成肺淤血、肺动脉高压及肺功能下降^〔3～5〕，中度以上肺高压者术中极易发生血液动力学的波动。在麻醉诱导和维持时注意维持肺血管阻力与体循环阻力之比的稳定性，尽量避免使用氯胺酮等可使肺血管阻力升高的药物，麻醉程度偏深可避免应激反应，过度通气使PaCO₂≤4.0kPa，呼吸性碱中毒可协助扩张肺动脉。房间隔缺损一经修补，长期的左向右分流纠正，左房容量相对变小，左心容量负荷增加，在保持一定的前负荷和心肌收缩力以维持心排血量的前提下，静点硝普钠降低外周阻力，配合硝酸甘油小量静点(1～1.5μg*kg^－1*min^－1)，改善心功能，增强心肌氧供。一例艾森曼格综合症在漂浮导管监测血液动力学的同时，自肺动脉泵入前列腺素E₁，同时静脉点滴正性肌力药物配伍扩血管药，平稳度过麻醉期^〔6〕。

房间隔缺损伴二尖瓣返流时，病理改变更为复杂，临床表现更易出现心功能差、心律失常及肺淤血等^〔4，6〕，麻醉难度较大。保护心功能，防止低心排，防治与处理各种心律失常，加强呼吸管理及精心调节循环功能，可使病人安全渡过麻醉期。

参考文献

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(收稿：1997-11-18 修回：1998-04-01)