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摘要 目的：设计一种新进路，使消炎镇痛液更集中地作用于病变神经根，或将胶原酶直接注射到突出的椎间盘处而摆脱大型X线机的限制，更简便有效地治疗腰腿痛。方法：通过解剖学研究、腰椎X线摄片和CT摄片分析，设计出经椎板外切迹或小关节内缘进路到达硬膜外腔侧隐窝并将其应用于临床。根据感觉平面的测定、疗效的评定和部分病例穿刺过程中的CT扫描观察，确认该进路的安全性和可行性。结果：应用椎板外切迹进路行硬膜外腔侧隐窝穿刺170例，成功168例，失败2例，穿刺成功率为98.82%；应用小关节内缘进路15例，全部成功。结论：经椎板外切迹或小关节内缘进路，可准确地到达硬膜外腔侧隐窝，更有效地发挥治疗作用。该进路应用于溶盘术可免除大型X线机的限制，避免X线对医患双方的损伤。
Study of the puncture approches to epidural lateral recess Song Wenge，Fu Zhijian，Ma Ling，et al．Shandong Provincial Hospital，Jinan 250021
Abstract Objective：The new approaches were designed to have anti-inflammatory analgetics act concentratively on the surrounding of pathological nerve roots or to inject collagenase directly to the protruding lumbar intervertebral disc for more simple and effective treatment of the low back pain．Method：The approaches to epidural lateral recess via incisura margo lateralis of lamina arcus vertebrae or margo medialis of joint processus articularis were supposed and applied in clinic after study of anatomy and analysis of lumbar vertebra X-ray and CT photographes．The safety and feasibility of the approaches were evaluated according to the test of block region，measurement of therapeutic effect and monitoring of CT during the whole procedures in some cases．Result：A total of 170 cases via the incisura margo lateralis of lamina arcus vertebrae were tested，168 cases turned out to be successful and 2 cases failing．Another 15 cases via margo medialis of joint processus articularis，all punctures were successful．Conclusion：The approaches can lead to epidural lateral recess precisely to obtain a better treatment．When the technique is applied to discolysis，no X-ray machine will be needed and therefore no injury of X-ray occurs to both doctors and patients．
Key word Lateral recess Incisura margo lateralis of lamina arcus vertebrae Margo medialis of joint processus articularis Intervertebral disk displacement
为提高腰腿痛的治疗效果，作者研究并设计了经椎板外切迹或小关节内缘进路行硬膜外腔侧隐窝穿刺方法。
一、穿刺进路的解剖学和影像学研究
复习解剖学〔1～3〕，观察腰椎标本并进行尸检，发现腰椎板外切迹是到达硬膜外腔侧隐窝的最短进路仅10～12mm。腰４及其以上腰椎板外切迹的垂直投影均在椎体的侧后缘，即左右椎板间距小于椎体横径。腰５椎板外切迹多偏外，部分标本的椎板外切迹垂直投影在椎体侧缘，部分尸检也证实了此解剖特点；又因腰５-骶１小关节也偏外，小关节间距大，如经腰５-骶１小关节内缘垂直进针，可达腰５-骶１间隙偏离中线10～12mm处。以上资料说明经腰４以上的椎板外切迹或腰５-骶１小关节内缘垂直进针可直达硬膜外腔侧隐窝。同时经尸检也证明，经以上进路穿刺，穿刺针均在硬膜囊外侧3～4mm处和神经根的腋部穿过，对硬膜和神经根无损伤。
经上述研究后，作者又对50份腰椎CT片和X线片进行了测量。腰４以上双侧椎板外切迹间距为30～40mm，硬膜囊横径均在25mm以下，腰５-骶１的双侧小关节内缘间距为24～30mm，硬膜囊横径均小于20mm。该资料说明，经腰４及以上椎板外切迹或腰５-骶１小关节内缘垂直进针是不会损伤硬膜囊的。
二、穿刺进路的设计
根据等比例腰椎正位片确定进针点。椎板外切迹及小关节内缘难以在病人身上清楚触及，而棘突和棘间可以触及，故可借助等比例腰椎X线正位片，找出棘突与椎板外切迹的关系，腰５-骶１棘间与小关节内缘的关系，利用这种关系确定在病人身上的进针点。
椎板外切迹进路：将X线片上的椎板外切迹中点定为A点，将经A点的水平线与棘突的交点定为B点，棘突上缘定为C点，测量AB及BC长度。根据BC长度确定B点，根据AB长度确定A点，即进针点(图1)。应用7号长穿刺针经A点快速进皮，向内倾斜5度～10度直达椎板，测量进针深度，注射1%利多卡因2ml，寻找到椎板外切迹并触到黄韧带，边加压边进针，一旦阻力消失，针尖便进入硬膜外腔。边回抽边缓慢进针，直达椎体后缘或椎间盘。若进针过程中病人有下肢放射痛，说明针尖触到神经根，退针至黄韧带或椎板外切迹，稍向下内调整进针方向，可经神经根腋部到达侧隐窝。若进针过程
图1 硬膜外腔侧隐窝穿刺进路定点示意图
上椎L４显示椎板外切迹进路：A点为椎板外切迹，B点为经A点的水平线与棘突的交点，C点为棘突上缘；下椎L５显示经L５-S１间的小关节内缘进路中回抽出脑脊液，说明穿破了神经根袖，放弃治疗。
小关节内缘进路：将X线片上的腰５-骶１棘间隙定为B点，经B点的水平线与小关节内缘的交点定为A点，测量AB长度。准确确定腰５-骶１棘间隙B点，根据AB长度确定A点。经A点向外倾斜5度进针触到骨质即为小关节。测量深度，退针到皮下，再垂直进针达原深度，注射1%利多卡因2ml，找到小关节内缘并触到黄韧带，以下操作同椎板外切迹进路。
三、进路准确性的验证
1.测定麻醉平面、评价治疗效果 穿刺前先测定双下肢的感觉和肌力。穿刺到位后，注射2%利多卡因5ml，5分钟后再测定双下肢的感觉和肌力。全部病例均出现相应部位的感觉减退，说明针尖确实到位。未发现麻醉平面过高表现和肌力的明显减退，说明药物未进入蛛网膜下腔。确定针尖位置在侧隐窝后，再注射消炎镇痛液或胶原酶注射液。经该进路治疗后，均取得了较好的临床效果。椎间盘突出症注射胶原酶溶盘术的优良率为94.00%，神经根炎注射消炎镇痛液的优良率为98.20%。
2.穿刺过程中的CT监测 选择适宜病人4例(椎板外切迹进路2例、小关节内缘进路2例)，在穿刺过程中进行CT监测。确定进针点并行皮肤标记。CT扫描显示标记物投影线恰好分别穿过椎板外切迹和小关节内缘。穿刺针到达椎板外切迹、小关节内缘、硬膜外腔及侧隐窝后，分别行CT扫描，均证实针尖到达设定位置。经穿刺针注射过滤空气3ml，CT扫描显示硬膜囊前间隙和患侧侧隐窝空气影(图2～5)。
四、临床应用
1996年1月至1998年2月，作者应用椎板外切迹进路行硬膜外腔侧隐窝穿刺170例，首次穿刺成功168例，成功率98.82%；失败2例，回抽出脑脊液，失败率1.18%。该2例经5天后行第二次穿刺时向内下调整进针角度，取得成功。经小关节内缘进路穿刺15例，全部一次成功。
图2 椎板外切迹穿刺点标记CT扫描。将小胶布团粘在设计好的穿刺点皮肤表面，行CT扫描，不透光的小胶布团投影线恰好通过椎板外切迹
图3 针达椎板外切迹黄韧带处CT扫描。经穿刺点，垂直皮面进针，感针尖滑过椎板外切迹并遇到黄韧带阻力，行CT扫描，显示针尖到达予定位置
图4 针达硬膜外腔侧隐窝处CT扫描。继续进针，遇到骨质，CT扫描，显示针尖位于椎体侧后缘，即硬膜外腔侧隐窝
图5 侧隐窝空气造影CT扫描。注射3ml过滤空气，CT扫描，显示穿刺侧侧隐窝和硬膜囊前间隙空气影
五、体会
侧隐窝是指椎间孔内口至硬膜囊侧壁的腔隙，是神经根管的起始段，在此处神经根最易受压和(或)发炎。经椎板外切迹或小关节内缘行硬膜外腔侧隐窝穿刺，可使药物集中在病变部位，而常规进路行硬膜外腔穿刺，药物远离病变部位或仅有少量药物到达病变部位，所以新进路的治疗效果好。新进路的骨性标志清楚、定点明确、进针角度和方向固定、可变范围小，穿刺成功率高，侧隐窝注药试验能进一步验证针尖的准确位置，故可免除X线机的监视。此进路应用于胶原酶注射溶盘术，既可免除传统方法X线对医生和病人双方的损害，又因摆脱了大型设备的限制，操作易于掌握，而使溶盘术便于推广。
