患者女，58岁，体重62kg，因阵发性右上腹痛5天加重3小时急诊入院，既往患者有右上腹反复性疼痛史近30年，无高血压和心脏病史。术前检查：T39.2℃、P90次／分、RR20次／分、BP15／12kPa，病人呈急性病容，一般情况差，全身皮肤及粘膜明显黄染。实验室检查：血Hb120g／L、WBC12.8×10
9／L，ALT64U／L、TTT6U、BiL58.4μmol／L；尿常规：Hb＋、Bil、Ket、Pro、pH6.0；B超显示：胆总管下段结石，胆囊结石并胆囊炎；ECG正常。拟施行胆道结石取出术＋胆囊切除术。患者术前30分钟肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g。入室后开放两条静脉（其中一条在上肢），麻醉期间监测ECG、SpO
2、NIBP、HR等。诱导用药氟芬合剂全量、依托咪酯20mg、琥珀胆碱90mg，经口明视插入直径7.5mm气管导管，连接麻醉机，同时静滴1％普鲁卡因复合液（含0.1％琥珀胆碱）50～60滴／分、安氟醚维持麻醉。手术开始约20分钟时牵拉胆囊，ECG显示窦性心率由84次／分开始减慢，并很快发生房室传导阻滞（AVB），持续约5秒后转变为室性心动过速（VT），嘱手术者停止手术操作并行心脏复律。于心前区捶击后胸外按压，同时静注利多卡因100mg、阿托品0.5mg，3分钟后ECG仍示为VT，又静注利多卡因50mg，在抢救5分钟无效后，试用50J直流电胸外除颤成功，HR为90次／分，SpO
2也由96％逐渐升至99％，BP为14.5／10kPa。嘱手术者减轻脏器牵拉，用1％普鲁卡因于胆囊颈、胆总管局部封闭，并静注地塞米松15mg，尔后继续手术操作。在距手术开始约50分钟探查胆总管时，ECG再次显示AVB并转变为VT，于胸前捶击、胸外心脏按压30秒无效后，第2次用50J电复律成功，HR为104次／分，SpO
299％、BP16／11kPa。静注芬太尼0.1mg、依托咪酯6mg后继续完成手术，并且抽取静脉血急查血生化，血K
＋为3.03mmol／L，立即静滴0.3％KCl溶液进行补钾（500ml／h）。手术结束前15分钟停安氟醚和复合液，患者神志、呼吸逐渐恢复，V
T达400ml时吸痰拔管，病人无缺氧表现，SpO
299％，ECG显示正常，回病房后持续吸氧2L／min，连续ECG监护24小时无异常改变，术后患者经治疗，第3天血K
＋正常，第16天肝功能正常，第28天痊愈出院。
讨论
本例患者术中两次发生严重心律失常与胆心反射有关。该患者属急诊病人，术前存在水、电解质、酸碱平衡失调，胆道感染使胆管张力增加，故术中手术操作易促发胆心反射。因此，对此类病人术前纠正水、电解质和酸碱失衡实属必要。
一般认为，在椎管内麻醉下施行胆道手术时，胆心反射发生率高。本例报告提示全麻下也不可忽视此反射的发生，仍须重视监测病人生命体征。只要及时发现、及时处理，胆心反射是可以抢救成功的。
（收稿：2000-02-03）
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