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临床资料
本组26例，男18例，女8例，年龄6～24月，体重5.5～10kg。病种：室间隔缺损19例，室间隔缺损＋房间隔缺损6例，室间隔缺损＋动脉导管未闭1例。术前心导管检查测定：肺动肺压8.73±2.65kPa，Pp／Ps≥0.7。胸片：左、右室大或全心扩大、肺血多。心功能ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。
术前常规阿托品0.02mg／kg肌肉注射。麻醉诱导氯胺酮1mg／kg、潘库溴铵0.1mg／kg、芬太尼10～15μg／kg，快速诱导气管插管，机械通气。麻醉维持芬太尼30～40μg／kg，间断吸入异氟醚维持，转流前追加潘库溴铵0.04mg／kg。
采用中度低温体外循环，总转流时间75.4±24.8分钟，心停跳时间45.1±17.8分钟。在主动脉阻断后注入4℃低温高钾晶体冷心肌保护液（配方：5％葡萄糖250ml，0.9％氯化钠250ml，15％氯化钾5ml，5％碳酸氢钠10ml）。首次量15ml／kg，每20分钟加半量重复，灌注压力＜150mmHg，少数心表面加冰屑局部降温。
麻醉开始根据血压、心率用微泵输入多巴胺。多巴酚丁胺2～5μg·kg－1.min－1，硝普钠1～5μg·kg－1.min－1。开放主动脉，停体外循环后再度分别调整多巴胺。多巴酚丁胺、硝普钠剂量。开放主动脉前注射利多卡因2mg／kg。尽早放置临时起搏器建立起搏心率。
本组24例患儿经用血管活性药后循环功能明显改善。全组主动脉开放后心脏均自动复跳。17例术中预防性安装临时起搏器，14例在停体外循环后0.5～8小时停用。全部病例无1例死亡。
讨论
低温高钾晶体心肌保护液对未成熟心肌的保护作用是肯定的。但灌注时只要足够低温，心肌无电机械活动，不宜频繁灌注，灌注的压力也不宜过高，以减少灌注液对心肌微血管内皮细胞脱落损伤，同时尽早切开心房引流，预防灌注液积聚在心房心室产生过高的张力，而影响复跳后心肌收缩力。
1．尽早应用血管活性药，麻醉诱导后即用微量血管活性药多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠。有助于增加心肌的兴奋性和收缩性，提高心率，扩张血管改善心脏后负荷，在转流前维持血压和心率接近正常，保证心肌有足够血氧供给。在开放主动脉前给利多卡因2mg／kg有利于心脏复跳和预防低心排。
2．尽早开放主动脉，缩短心停跳时间，同时从体外机器给20%甘露醇2.5ml／kg，以期降低再灌注过程中所产生的自由基的损伤。
3．安放临时起搏器的条件：对术前心功能差、病情重，估计术后有可能出现心律失常的患儿，以及主动脉开放后，因心脏缺血、水肿或心肌保护液的影响等，使心脏复跳不理想，且用药无明显效果的患儿，应尽早放置起搏器，使心率维持到150～160次／分，帮助改善心功能，同时也减少了术中反复辅助循环造成的不良影响。
收稿：1999-07-20修回：2000-02-29
