患者女，71岁，体重58kg，因大便习惯改变伴阵发性下腹痛2月余入院，拟诊“直肠癌”。既往有高血压史20年，冠心病史10年。1988年8月因发作性胸骨后疼痛1周入我院心内科诊治，监护中发现完全性左束支传导阻滞，ST段变化。即行心导管检查结果为：右冠状动脉99%阻塞，左前降支50%狭窄，左回旋支90%阻塞，结论是冠脉三支病变。EKG显示Ⅰ、V
5呈R型并伴有切迹，QRS增宽0.12秒，Ⅱ、avL、V
6ST段下降＞0.5mm，Ⅰ、alL、V
5、V
6T波呈正双相。诊断为“冠心病，不稳定型心绞痛，完全性左束支传导阻滞”。治疗后病情稳定出院。近10年来，偶有发作，不规则服用冠参片，夜间睡眠常年以微风扇吹之以减轻胸闷不适的症状。入院检查及诊治：肠镜和乙状结肠CT扫描提示乙状结肠直肠交界处见一菜花样病变，肠腔严重狭窄，近端几乎完全阻塞，质地脆易出血。病理切片示低分化腺癌。EKG示心肌缺血，完全性左束支传导阻滞。外科手术指征极为明确。心内科会诊意见：冠脉三支病变，手术麻醉的风险极大。麻醉科会诊认为：一旦肠梗阻发生，急诊手术则患者耐受力更差，即决定择期行Dixon手术。麻醉处理经过：采用硬膜外复合静吸全麻，并行有创动静脉连续监测。入室测BP178／97mmHg，HR75次／分，律齐，SpO
296％。开放外周静脉，予芬太尼0.05mg静注，给氧。同时取侧卧位，于T
12～L
1行硬膜外穿刺，置管未给药。平卧后在咪唑安定2mg＋依托咪酯10mg＋异丙酚80mg＋维库溴铵6mg静脉诱导下插入喉罩，P
ETCO
2正常。诱导时一度出现室早二联律，未给药自行消失。诱导后以1%异氟醚吸入，异丙酚2～4mg·kg
－1.h
－1微泵输注。硬膜外导管予0.375％布比卡因5ml分次推注共计15ml。手术开始时予芬太尼0.1mg。硬膜外作用良好。20分钟后BP下降近40mmHg，HR上升至85次／分以上。适度输液，并以柳胺苄心定和去氧肾上腺素少量分次静脉推注，控制HR、BP在理想状态，监测中见ST段下降逐渐改善，调节通气使P
ETCO
2在4.9～5.3kPa，SpO
2始终在99％～100％。CVP波动于3～7mmHg。手术行Dixon＋横结肠造瘘术。手术历时125分钟，共输平衡液2?000ml、4％琥珀酰明胶1?500ml，补钾0.1g。术中尿量为200ml。CVP 11mmHg。予速尿20mg静注，尿液900ml。关腹完毕时停吸入麻醉，以异丙酚及硬膜外麻醉维持至缝皮结束。因术中未用肌松药，呼吸自行恢复。待潮气量和呼吸频率均满意时拔除喉罩，吸尽分泌物。术毕给予镇痛泵行PCA，面罩给氧至患者意识清楚。拔除硬膜外导管送回病房。术后继续吸氧和心电监护，术后当日至术后1周访视患者，略感腹胀，无伤口疼痛及其他不适主诉，心电监护无异常表现。恢复良好，10天后出院。
讨论
冠心病多发于中老年人，其麻醉手术期的死亡率是正常人的2～3倍。针对该患者病情的术前评估是：①高龄，行腹部手术，风险相对较大。②冠心病，冠脉已严重狭窄，但10年的症状显示侧支循环已建立。可维持基本生活和简单劳动。③RPP＞22?000，有可能出现心绞痛。综合这些因素，根据Goldman对心脏患者的危险因素评分该患者在3级左右。加之患者有完全性的左束支传导阻滞，麻醉风险更大。根据病情和手术决定麻醉方式采用硬膜外复合浅全麻。对冠心病患者的麻醉主要是消除患者紧张焦虑情绪，调节氧供需平衡，保证镇痛完全，预防心律失常，避免缺氧、二氧化碳蓄积及电解质紊乱，保证植物神经功能平衡和避免一切导致心脏负荷加重的因素。持续硬膜外麻醉平面容易控制，对BP波动影响较缓和，但牵拉反应无法阻断。复合全麻时，随着麻醉的加深，心排量减少，周围血管床扩大，静脉回心血量减少，使心脏负荷减低。而全麻对心肌的抑制程度与在血浆内的浓度成正比。因此，只要麻醉深度掌握合理，两种麻醉方式配合恰当，则持续硬膜外阻滞复合静吸全麻可使心脏负荷减至最小。为避免刺激、呛咳引起的BP及HR波动。我们选择喉罩并轻柔插入，以减少对患者的刺激。麻醉期的管理主要针对BP、HR的控制。复合麻醉的低血压多为麻醉过深，失血量过多，周围血管扩张，心肌收缩乏力以及操作引起的神经反射等所致。当麻醉进入稳态后，我们间或以去氧肾上腺素和柳胺苄心定来维持循环的稳定。术中发现HR70～80次／分，BP在110～120／50～60mmHg时，ST段明显改善，未有心律失常发生。即于术中维持BP、HR于此水平。术毕的关键是平稳地拔管。术毕前20分钟停吸入麻醉并监测吸入麻醉药浓度，待其完全排出后改为手控呼吸，待自主呼吸恢复潮气量及呼吸频率均满意后拔除喉罩。由于有硬膜外的镇痛作用，拔除喉罩时患者安静、合作。同时开始PCA，以0.8mg／h吗啡维持镇痛。此期间BP波动未超过20mmHg，HR稳定。
此例患者的麻醉处理表明，虽然冠脉严重病变合并左束支传导阻滞的患者麻醉风险极大，但只要维护围术期心脏氧供需平衡，以硬膜外充分镇痛，复合浅全麻减少焦虑及足够镇痛，充分给氧，避免过度通气，调节电解质平衡，使ST-T逐步改善，即可使患者安全地度过围术期。
收稿：1999-12-26
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