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资料与方法
本组58例，男40例，女18例，年龄60～77岁。ASAⅡ～Ⅲ级，自发性气胸肺大泡缝扎32例，肺结核脓胸纤维板剥离手术12例，食管中段癌4例，肺结节球形病灶切除术4例，胸膜疾病活检术2例，纵隔恶性肿瘤活检2例，肺癌探查1例，外伤性血气胸止血1例。术前检查：轻度通气功能障碍16例，中重度通气功能障碍10例，心电图异常12例，麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg肌注。麻醉方法：咪唑安定、依托咪酯、芬太尼、维库溴铵静脉诱导后插入F35～37Robertshow双腔支气管导管。右侧双腔插管23例，左侧双腔插管35例。麻醉维持应用NO2-O2-异氟醚或安氟醚。手术时间长者静脉间断追加芬太尼及维库溴铵。在患侧做第一个切口前开始健侧单肺通气，潮气量6～8ml／kg，呼吸频率14～16次／分。单肺通气最短50分钟，最长290分钟，术毕改双肺通气。术中监测NBP、ECG、MT、TV、SpO2、PETCO2及吸入麻药浓度，必要时测血气分析和血电解质浓度。
结果
全组双腔支气管插管到位良好，其中4例因改变体位左右肺分隔欠佳，气道阻力明显增高，影响SpO2维持，术中进行适当调整后获得满意效果。全组患者手术开始经单肺通气20～30分钟，有16例SpO2从99％下降至80％～90％，4例给间隙双肺通气维持SpO2在正常范围，12例患侧给高频通气能把SpO2提高≥96％以上。4例术毕后出现心率、呼吸增快，分泌物增多，患侧有明显湿NFDA3音，诊为复张性肺水肿，经强心、利尿、激素、白蛋白等综合治疗及患侧作PEEP通气1～2小时后症状基本消失。术后6例送ICU继续监测治疗，其中1例因双侧肺大泡缝扎术后肺功能差，无法脱机，呼吸机支持24小时后拔管。全组术中心血管功能基本稳定，均未输血，全组无麻醉死亡及术后并发症。
讨论
术前做好充分估计，选择合适导管，插管成功后，确定左右两肺分隔无误再固定导管。当患者翻身固定体位后，为防止导管移位，应重新听诊确定导管位置。术始健侧单肺通气，减少潮气量，增加呼吸频率。同时使患肺充分萎陷、静止、以利于手术操作。术中应连续监测SpO2，若发生低氧血症，首先应排除导管位置不当，其后在不影响手术情况下可行双肺通气。必要时，也可行患侧高频喷射（HFJV）通气（频率90次／分，驱动压在0.1～0.15kPa），把SpO2提高至96％以上。老年患者因老慢支等原因，往往呼吸道分泌物较多，术中应及时吸净呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，维持有效通气量。本文4例术后发生复张性肺水肿，经及时处理后消失，应引起警惕。单肺通气重要问题是避免低氧血症和高碳酸血症发生，对术前有低氧血症存在患者，应慎行单肺通气。
总之，成功的麻醉、良好的单肺通气是VATS手术成功的前提。其具有创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少等优点，尤其适用于老年体弱及心肺功能欠佳不能耐受开胸手术的某些肺部病变的患者。
收稿：1999-10-10
