术中经食管超声心动图（transesopha geal echocardiogra phy，TEE）是指在手术室中进行的TEE，包括麻醉后手术前的“术前诊断”、术中监测和手术效果即刻评价。也可将TEE探头带到ICU病房继续监测。

1971年，美国学者Side和Gosling就尝试用经食管多普勒超声观察胸主动脉血流。1976年，美国学者Frazin等报道M型TEE。1977年日本学者Hisanaga等首先报道经食管切面TEE。1982年，德国学者Souquet和Hanrath等推出电子相控阵食管探头，推动了TEE的临床应用。1987年彩色多普勒与高分辨率的食管探头结合，使TEE得以广泛用于临床。

TEE探头直接从与心脏相邻的食管内显示心脏结构，其探头频率较常规经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）高，故其图像分辨率高；且由于超声束不经过胸廓，尤其适合于肥胖、肺气肿和胸廓畸形患者。TEE 在显示心脏后上方结构(如降主动脉、成人房间隔等)及人工二尖瓣的返流方面也明显优于TTE。

术中TEE的主要临床应用

修正或补充术前诊断

Duke大学报道154例瓣膜成形术研究结果显示，19％的患者术中TTE在不同程度上改变了预定的术式或麻醉计划。我院最近的100多例术中TEE分析发现，约30％的患者术前诊断(主要是TTE诊断)存在不同程度的漏诊或误诊。如1例患者术前两次TTE检查均诊断为二尖瓣人工瓣瓣周漏而拟行二尖瓣再次替换术，但麻醉后TEE发现并无瓣周漏而及时取消手术。

术中监测

1.左心整体功能：早在1983年，Beaupre等首先报道用二维TEE监测心血管麻醉和术中患者左室内径的改变，以估计前负荷的影响。他们将TEE所获取的左室短轴面积变化与用漂浮导管所测肺小动脉嵌顿压变化及热稀释法所测结果同步比较，发现91％的患者从左室短轴面积的改变所计算的每搏量与热稀释法所测结果一致。目前，我们也正在进行这方面的对比研究。

2.节段性室壁运动：大量实验证明，心肌缺血时TEE所显示的节段性室壁运动异常早于心电图改变。Smith报道于50例心血管手术中TEE检测结果，发现24例出现节段性室壁运动异常，其中仅6例出现心电图的ST段改变，3例术中发生心肌梗塞者均出现持续性室壁运动异常，仅1例出现心电图ST段改变。

3.术中排气探测：心内直视手术后心腔内可能残留过多的气体，进而导致脑血管、肺血管或冠状动脉的气体栓塞。术中TEE能准确判断心腔内有无气体及其部位，指导外科医师准确排出气体。

4.插管定位：在颈外静脉穿刺时TEE能帮助麻醉医师准确显示穿刺导丝是否进入上腔静脉或右房。在放置漂浮导管和主动脉内球囊反搏导管时也具有准确定位作用。在微创心外科的麻醉中，TEE可引导经颈内或颈外静脉穿刺将心肌停跳液逆灌注管插入冠状静脉窦，或者将主动脉内阻断管经股动脉准确放入升主动脉。

手术效果的即刻评价

1.瓣膜成形术：术中TEE能够即刻了解成形术的效果。如效果不佳，还能分析具体原因，从而有机会重新完善成形术或改行瓣膜置换术。不仅二次开胸大大减少，且术后的复发率和死亡率也大为减少。综合资料显示，约9％～13％的病例体外循环转机前TEE能提供新的诊断信息或改变术式；6％～11％的病例转机后TEE提示明显瓣膜功能不全，3％～10％的病例不得不再次转机修补二尖瓣。

2.人工瓣功能：术中TEE除常规探查人工瓣结构和活动是否正常外，需重点探查人工瓣有无返流及性质。TEE探头位于左房后方，在显示人工二尖瓣时，其机械瓣所产生的声影及多重反射等干扰影位于远场的左室内，而左房的显示十分清楚，故能清晰显示人工二尖瓣的返流。多平面TEE增加了探查切面，明显提高了TEE对主动脉瓣部位人工瓣的探查价值。人工瓣跨瓣返流主要包括：（1）正常返流。用彩色多普勒探查，可见瓣叶关闭后与瓣环附着缘或瓣叶支架之间存在细小缝隙，所有人工机械瓣均存在不同程度的返流，其程度一般较轻；（2）病理性返流。系人工瓣故障所致。机械瓣可由于其机械障碍如卡瓣或血栓栓塞。生物瓣多数由于瓣叶的退行性病变所致。病理性返流一般程度较重，且多伴有人工瓣的狭窄，往往需急诊手术；（3）瓣周漏。其返流起源于瓣环外侧，且多为偏心性。瓣周漏不论返流程度轻重，都是病理性的。

3.冠心病：术中TEE在冠心病外科治疗中的应用价值至少包括以下三个方面：（1）即刻探查冠脉旁路术后是否有新的节段性室壁运动异常，从而间接推断血管桥是否通畅；（2）在麻醉后及时探查患者是否合并其他心内病变，如瓣膜病等；（3）能较好显示升主动脉的粥样硬化斑块，提示外科医师在升主动脉操作如插管、阻断时避免粥样斑块脱落，减少术后脑卒中等并发症的发生。

4.先心病的术中监测：目前小儿术中TEE的研究尚不多，研究结果差异较大。有资料显示，转机前TEE发现新的病变者高达30％；转机前TEE明显改变治疗方案的占1％～16％；转机后经TEE提示而再次转机或改变术后治疗的占3％～45％。据悉小儿多平面探头也正在研制之中，可望进一步促进术中TEE在小儿先心病的应用。

成人TEE探头也可用于较大儿童的术中监测。有报道成人TEE探头最小可用于20kg以上的儿童，我们曾经成功地将多平面成人TEE探头用于26.5kg的患儿，无任何并发症。

5.肥厚梗阻型心肌病：术中TEE可提示术者需切除的肥厚间隔的部位、长度和深度，同时，还能显示术后左室流出道压差的变化。我们近年来进行的20余例这类手术全部是在TEE监测下完成，效果良好。

6.大血管病变：TEE不仅能够显示主动脉病变的部位和范围，还能显示主动脉夹层原发破口的部位和大小、夹层是否累及冠状动脉及头臂动脉、同时还能评价主动脉瓣功能等，但目前有关术中TEE应用报道尚少。

ICU中心功能监测

对于术中血流动力学不稳定的患者，可将TEE探头带入ICU，继续监测术后的左室整体功能和局部节段性室壁运动等。

适应证、禁忌证、并发症、安全性

适应证由于术中TEE可为心血管病外科手术提供上述重要临床价值，从广义上讲，他对任何心血管病手术都有价值。美国麻醉学会和心血管麻醉学会于1996年制定了术中TEE操作指南。该指南推荐术中TEE在以下几个方面最有价值：患者存在急性持续性威胁生命的血流动力学紊乱的手术、瓣膜成形术、需体外循环的先心病手术、肥厚性心肌病左室流出道疏通术、心内膜炎可能累及瓣周组织或术前诊断不明确的手术、病情不稳定的主动脉夹层、主动脉瘤或血管撕裂及主动脉夹层可能累及主动脉瓣的手术、心包开窗术、对病情不稳定、血流动力学紊乱、怀疑瓣膜病变或血栓栓塞等患者的术后ICU中监测等。

禁忌证分绝对禁忌证和相对禁忌证。前者包括吞咽困难、食管肿瘤、撕裂和穿孔、食管憩室、活动性上消化道出血、食管手术后不久等。相对禁忌证包括严重的颈椎病变等。后者在考虑术中TEE监测时一定要权衡利弊，慎重为宜。

并发症虽然TEE属于侵入性检查，但大量的临床应用证实是相当安全的。美国Mayo Clinic 6年中7134例术中TEE结果显示并发症发生率为2.8％，主要包括一过性的高血压或低血压、一过性的心律失常如室性早搏，短阵室上速等，但也有食管穿孔，甚至死亡的报道。术中TEE在手术室进行，有较完备的处理各种意外事故的设施和技术力量，故比在超声检查室中更为安全。

术中TEE的未来和麻醉医师所面临的机遇和挑战

综上述，TEE在心血管术中的应用非常广泛和深入，他使术中对很多重要病情的诊断由较原始粗糙的看、摸、听的临床评估变为定性化和定量化的确诊；其应用领域还有待进一步开发，如药物，尤其是麻醉药物对心功能的影响、小儿先心病术中应用研究及超声心动图学中的新技术，如动态三维成像、组织多普勒显像、心肌声学造影等在术中TEE的应用等。

麻醉医师掌握术中TEE是医学发展的必然，既是一次机遇，也是一次挑战。虽然术中TEE在发达国家已应用于临床10多年，但在国内目前尚没有专门、系统的研究。我院麻醉科与超声科、心外科合作，正在进行一项为期3年的术中TEE临床应用研究。我们相信，TEE与临床麻醉的结合，不仅扩大了术中麻醉监测的内容和质量，而且麻醉医师还承担了相当重要的诊断工作，随着超声引导介入治疗的开展和完善，麻醉医师还可能承担一部分术中治疗工作。这些无疑将丰富麻醉学的内涵，促进麻醉学科的发展。

收稿：1999-06-27