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先行右侧颈内静脉穿刺，回血顺利，但进导丝受阻，改穿刺右侧锁骨下静脉成功，CS电极导管不能经右上腔静脉入右房，而直接由PLSVC进入扩张的CS；经双侧股静脉置入电极导管至高位右房(HRA)、三尖瓣口(记录HBE)及右室心尖(RVA)，于HRA行S1S2程控刺激，当S1S2=300 ms时，A2-H2跳跃延长120 ms，并诱发心动过速，HBE上记录的心内激动顺序呈H-A-V，诊断为典型房室结折返性心动过速(AVNRT)(图2)。经Swartz鞘(SRO)送入大头消融导管在RAO 25°与LAO 45°相结合透视下，于CS口前下缘、前缘及前上缘分别标测到小A、大V波(图3），反复多次以18 W试放电，其中只有前上缘放电才有间歇性结性逸搏出现，该处巩固放电90 s。观察20 min，分别在基础状态及静脉滴注异丙肾上腺素后于HRA行S1S1与S1S2反复刺激，均不能诱发心动过速，但S1S2刺激，仍有A2-H2跳跃现象，无心房回波。随访5个月，心动过速未复发。
讨论：PLSVC是一种少见的先天性心血管畸形之一，在先心病中的发生率约2%～4％。本例由于导丝及导管均不能经右上腔静脉进入右房，故可能合并右上腔静脉缺如。PLSVC引流入CS，致CS高度扩张，CS扩张对局部心房肌的压迫和牵拉，可能系导致AVNRT的解剖学基础［中国心脏起搏与心电生理杂志，1997，11(4)：177～179］；最近Okishige等报道3例AVNRT并PLSVE射频消融，其中2例消融成功，靶点均在CS内靠近窦口标测到小A、大V波及慢电位处，另1例消融失败者在CS内多处均可标测到慢电位，但反复放电，均不成功［Pacing and Electroplysiology, 1997, 20(9)I:2213～2218)］。本例合并PLSVC，CS口巨大，靶点处虽无明显慢电位，但放电后，反复电刺激均不能诱发心动过速，说明消融有效。本例消融后慢径仍存在，原因可能：①本患者CS口太大，慢径存在于Koch三角底部CS口周围广泛区域内，消融某点或多个点难于完全消除慢径路；②该例未在CS内进行标测，未找到明显的慢电位。
从本例RFCA可得如下体会：①术前超声心动图如发现CS明显扩张，提示PLSVC，CS电极导管可直接经PLSVC进入CS；②由于CS口大，Koch三角区域相对较小，需在Swartz鞘支持下进行标测和消融，使导管稳定，不至于掉入CS内或移向快径和His束，消融时密切注意H-A和H-V间期，如有延长，立即停止放电；③CS口缘消融，安全、有效。
图1
图2图3
