摘要：目的：观察急诊经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)治疗急性心肌梗死(AMI)的效果。方法：13例AMI患者行急诊PTCA治疗，男10例，女3例，年龄38～85(60.2±13.6)岁。其中6例并发心源性休克，3例系溶栓失败后行补救性PTCA，4例不适作溶栓治疗。梗死相关血管：前降支9例，右冠状动脉4例。结果：PTCA成功率92.3%，死亡1例。术前梗死相关血管狭窄(98.7±3.0)%，术后残余狭窄为(14.6±16.2)%。3例术中发生心室颤动，1例出现房室传导阻滞，1例出现无再流现象，经反复冠状动脉内注射硝酸甘油后恢复。术后1例死亡，11例长期生存，随访1～18个月无心脏事件发生，生活质量明显改善。结论：AMI时行急诊PTCA成功率高，对溶栓禁忌证、溶栓失败或AMI并发心源性休克者应积极行急诊PTCA。

Emergent percutaneous transluminal coronary angioplasty in

acute myocardial infarction

GE Yong-guiZHANG Qun-linWANG Jia-ningWANG Chong-quanWANG Wei

DANG Shu-yiZHANG Xu-guoZHOU Rong-hua

(Department of Cardiology,Taihe Hospital,Shiyan,Hubei 442000)

Abstract：Objective：To treat patients with acute myocardial infarction by emergent percutaneous transluminal coronary angioplasty.Method：Of 13 patients with acute myocardial infarction (AMI) who undertook PTCA,6 patients had cardiogenic shock,3 patients were failed by thrombolysis,4 patients had contraindications to thrombolysis.Infarct-related coronary artery (IRCA) were involved in 9 patients with left anterial descending artery and 4 patients with right coronary artery.Result：PTCA was succesful in 12 of 13 patients (92%).One patient with cardiogenic shock died within half an hour after shock symptoms occured.TIMI grade 3 flow of IRCA was achieved in all of 12 cased with successful PTCA.The stenosis degree of IRCA pre- and post-PTCA were (98.7±3.0)% and (14.6±16.2)%,respectively.During the procedures,the complications included ventricular fibrillation in 3 cases,atrioventricular block in 1 case and “no flow” phenomena in 1 case.One patient with cardiogenic shock died 7 days later.During a period of 1 to 18 months follow-up,long term survivals were achieved in 11 cases (84.6%).Conclusion：Emergence PTCA is an effective therapeutic measure with a high primary success rate in acute myocardial infarction.PTCA should be performed immediately after onset of acute myocardial infarction in patients with contraindications to thrombolysis,cardiogenic shock or failed thrombolysis.

Key words：Percutaneous transluminal coronary angioplastyMyocardial infarctionBlood vessels▲

急性心肌梗死(AMI)治疗的关键在于开通闭塞的冠状动脉，恢复缺血区心肌灌注，保护心功能，溶栓治疗虽然可使60%～80%的梗死相关血管开通，但达到TIMI 3级血流者只占少数^〔1〕。急诊经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)可较快的充分开通梗死相关血管，进一步降低AMI死亡率^〔2〕。我们于1997年11月～1999年1月对13例AMI施行急诊PTCA治疗，取得显著效果。

1对象与方法

1.1对象

13例均为我科住院的AMI患者，其中男10例，女3例，年龄38～85(60.2±13.6)岁，胸痛发作12 h内入院10例，20 h、36 h、48 h内各1例。梗死部位：4例广泛前壁、侧壁，2例下壁、后壁，3例下壁，4例广泛前壁。梗死相关血管：前降支8例，右冠状动脉5例。临床情况：3例为溶栓失败行补救性PTCA，6例直接选择PTCA，另4例为不适宜溶栓治疗者。6例发生心源性休克，其中2例反复发生室性心动过速、心室颤动，1例发生高度房室传导阻滞。

1.2方法

所有患者在确诊后口服阿司匹林325 mg/d，抵克力得0.25 g，每天2次。常规给予扩管药物，均穿刺右股动、静脉，放置起搏电极，放置动脉鞘管后给予肝素3 000 u，决定进一步行PTCA后追加肝素7 000 u。根据造影结果选择行PTCA指征：梗死相关血管闭塞，或者未完全闭塞，但前向血流未达TIMI 3级者。支架置入指征：扩张后有明显冠状动脉内膜撕裂征象，或残余狭窄＞50%。首先对梗死相关血管造影、PTCA，然后再对非梗死相关血管造影，本组资料均只行梗死相关血管PTCA。术后留置鞘管12 h，前6例给予肝素600～800 u/h，后7例术后给予低分子肝素5 000 u，腹壁皮下注射，每天2次，拔管前4 h停用肝素，拔管后普通肝素维持3 d，改用肝素钙5 000 u皮下注射，每天2次，低分子肝素3 d后改为5 000 u，每天1次。阿司匹林150 mg/d，抵克力得0.25 g，每天2次。1周后改为每天1次，持续1～3个月。其他扩管药物常规应用。

2结果

2.1PTCA成功标准及成功率

PTCA成功标准为：梗死相关血管再通，达TIMI 3级血流，无严重心脏事件(急性闭塞，死亡)发生。根据这一标准，13例急诊PTCA成功12例，成功率92.3%。1例在梗死1 h内发生心源性休克，反复室性心动过速、心室颤动，在入导管室0.5 h内导引钢丝通过闭塞的前降支，未及送入球囊进行扩张即发生心电机械分离，很快心室停搏死亡，考虑为心脏破裂所致。4例共置入5个冠状动脉支架，均为前降支近段闭塞，扩前靶血管平均狭窄(98.7±3.0)%，术后残余狭窄(14.6±16.2)%(P＜0.001)。

2.2临床情况

尽管无IABP辅助，6例并发心源性休克的患者除1例死亡外，5例在开通梗死相关血管后血压迅速升至正常并保持稳定，呼吸困难减轻，在24 h内停用升压药物。1例房室传导阻滞者在开通闭塞的右冠状动脉后传导阻滞消失。9例在入导管时仍有持续胸痛，术后胸痛消失或明显减轻。除3例发病超过12 h入院外，10例患者血清CK-MB峰值均提前至14 h以内。

2.3并发症

1例在扩张梗死的前降支近段后出现明显撕裂，急性再闭塞，置入2个支架后无残余狭窄。1例扩张后出现无再流现象，经冠状动脉内反复给予硝酸甘油后缓解。2例术中发生心室颤动，经直流电复律后继续扩张成功。4例在开通梗死相关血管后出现一过性加速性室性自主心律。1例70岁女性患者于手术结束后反复发生全身抽搐，意识丧失，急诊头颅CT示右顶枕部脑梗死，梗死区大量造影剂滞留，但患者无神经系统定位体征。神经内科医师考虑为局部高浓度造影剂刺激引起脑血管痉挛所致，该例术中用造影剂(60%泛影葡胺)540 ml，经脱水、持续静脉滴注安定等处理，未再发生抽搐。3例术中造影剂用量超过400 ml，术后出现血尿，未予特殊处理，3～5 d后血尿消失，肾功能正常。

2.4随访

12例PTCA成功者平均住院3～22(15.6±7.8) d，住院过程中均无梗死后心绞痛、心律失常。1例85岁女性患者并发心源性休克，术后血压恢复正常，心功能恢复至Killp Ⅱ级。住院1周后出院，停止治疗，出院3 d死于家中。其余病例随访(4.6±3.9)个月，无心脏事件(死亡，再梗死，心绞痛)发生。

3讨论

本组资料急诊PTCA成功率达92.3%，长期生存率84.6%，与文献报道相似^〔3～5〕。与溶栓治疗相比，急诊PTCA再通率高，残余狭窄小，再通时间短，梗死相关血管TIMI 3级者达85%～90%^〔6〕，因此可最大限度地缩小梗死面积，保存心功能。随着抗凝、抑制血小板聚集药物方面的研究进展，急诊PTCA术中、术后急性、亚急性血管闭塞发生率明显降低^〔7〕，严重出血并发症减少，同时急诊PTCA适应证广，包括溶栓禁忌证、溶栓窗口以外及溶栓失败患者^〔8〕。本组资料中无论是溶栓失败或有溶栓禁忌证者，或并发有心源性休克患者均取得满意疗效，我们认为在具备条件的地方，对AMI，尤其对有溶栓禁忌证并发心源性休克者，宜首选急诊PTCA，在尽可能短的时间内开通梗死相关血管，是挽救患者生命、改善预后的关键。

本组资料中急诊PTCA后平均住院时间仅15 d，与既往一般治疗或溶栓治疗相比显著缩短。长期生存者均未发生严重冠状动脉事件、心律失常、心功能不全等，无一例行再次血运重建。而溶栓治疗患者有相当部分需要行择期血运重建^〔8〕。

本组资料中1例并发脑梗死者入院时因无神经系统定位体征而被忽视，又因造影剂用量过大诱发全脑血管痉挛，文献中尚未见报道。心脑卒中在临床并不少见，若缺乏明显脑梗死临床表现，往往容易漏诊。因此，对AMI患者尤其高龄患者宜仔细询问病史，详细体检以避免漏诊。另有2例年龄均在70岁以上，造影剂用量超过400 ml的患者术后出现血尿，尽管为一过性，提示我们对高龄患者需尽量减少造影剂用量，或尽可能选用非离子型造影剂，以减轻或消除对肾脏的毒性。

本组资料中4例置入冠状动脉内支架，包括1例有明显血栓征象者，术后均未发生再闭塞。由于有了强有力的