关键词： 肾动脉狭窄；治疗；支架置入

摘要目的：评估支架置入治疗肾动脉狭窄的安全性和疗效。

方法：6例患者(男3，女3)，年龄38±17岁，患有严重的肾动脉狭窄（8条病变），因单用高压球囊扩张效果不满意，置入球囊扩张支架。术后定期随访。

结果：1条病变残留狭窄10%，其余7条病变无残留狭窄。所有患者血压均有明显下降，收缩压从164±13 mmHg降至127±16 mmHg；舒张压从98±11 mmHg降至80±10 mmHg。3例停用降压药物血压仍正常，另3例降压药从4种减至2种血压仍能满意控制。平均随访6±2月，疗效能稳定维持。

结论：支架置入是治疗肾血管性高血压的安全有效方法，其初步疗效满意，远期疗效需进一步随访调查。

中图分类号：R966;R318.08文献标识码：A文章编号：1006-2866(1999)03-0140-02

Stent Placement to Treat Renovascular Hypertension

JIANG Xiong-jing,MING Guang-hua,WU Hai-ying, et al

(Hypertension Divisio Cardiovascular Institute

and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100037,China)

ABSTRACT Objectives:To evaluate the safety and efficacy of stent placement in patients with hypertension caused by renal artery stenoses.

Methods:6 patients(3 man and 3 women), aged 14～57 years suffered from severe renal artery stenosis. Balloon expandable stents were placed in 8 arteries(diameter reduction 80%～100%), who had not been satisfactorily treated by high pressure balloon angioplasty. Mean 6 months of follow-up was carried out.

Results:Angiographic image were obtained after operation,there are remained stenosis 10% in one artery and all right in other 7 artery. Early clinical improvement was seen in all patients. Their mean systolic blood pressure was reduced from 164±13 mmHg to 127±16 mmHg,the diastolic blood pressure from 98±11 to 82±10 mmHg. Three of six patients no need to take antihypertensive drug maintained normal blood pressure, while another three patients reduced the antihypertensive drug.

Conclusion:Renal artery stenting appears to be an effective and safe treatment for renovascular hypertension.

Key Words:renal artery stenosis;stent placement

肾血管性高血压系继发性高血压的常见原因之一，在我国其发病率约占高血压人口的0.4%^［1］，其病变特征为肾动脉主干或分枝严重狭窄或闭塞。经皮肾动脉球囊成形（PTRA）是治疗肾动脉狭窄的主要措施，但文献报道肾动脉炎症疤痕性病变及开口或近端狭窄，单纯PTRA效果常不满意^［2,3］，如行支架置入可望获得理想结果^［4］，本文报告6例肾动脉支架置入病例，初步评估该方法的疗效及安全性。

对象与方法

1 病例资料: 1999年4月至1999年10月住我院病人，共6例，男3例，女3例，年龄14～57岁（平均38±17），均患有严重高血压，服用降压药物2～4种（平均3.5±0.7种），收缩压164±13 mmHg ，舒张压98±11 mmHg。血管造影证实6例中4例双侧肾动脉病变（3例一条开口严重狭窄，另一条开口闭塞; 1例双侧开口严重狭窄）；另2例单侧肾动脉病变（1例肾动脉开口狭窄，另1例中段狭窄）。病因分别为大动脉炎2例，白塞病1例，动脉粥样硬化3例。6例中4例尿中蛋白（+～）、红细胞少量，但所有患者血肌酐尿素氮均在正常范围。

2 支架置入方法: 股动脉径路，8F鞘管插入股动脉后注入50mg肝素，8F肾动脉指引导管（RDC，Cordis产品）推进到病变肾动脉，先行选择性肾动脉造影，随后用0.018英寸或0.035英寸直径导丝通过病变处，用直径5～6 mm，长度2～4 cm球囊，压力8～10个大气压, 每次加压30～60秒, 预扩张1～2次，使狭窄尽可能扩开。如扩张后残余狭窄＞30%，或发生肾动脉夹层，则置入支架。推送指引导管跨过扩开的狭窄处，撤出球囊导管，置Palmaz支架或Jostent支架（长度1.7～2.7 cm）于直径较正常对照肾动脉大10%～15%的球囊上，一并推送至病变处，撤出指引导管鞘至主动脉，暴露支架于狭窄处，造影正确定位支架位置后，用10～14个大气压扩张球囊，使支架扩张贴壁。如果支架扩张欠佳，根据血管造影情况, 可选用不同直径球囊及更高压力（至18个大气压）扩张，直至获得满意的血管造影结果。

3 术后随访：术后常规服用抗血小板药物抵克立得250 mg, Bid，2周；阿斯匹林300 mg qd，1个月后改为100 mg qd。降压药物根据患者的血压水平调整。要求术后第1、3、6个月来院查血压、尿常规、血肌酐尿素氮，其它时间根据需要就近医院复查。

结果

6例共10条狭窄肾动脉，其中2条肾动脉开口闭塞，不能通过导丝，未能行球囊扩张术，其余8条狭窄肾动脉预扩张后，7条残余狭窄＞30%，1条发生肾动脉夹层，均行支架置入。结果1条残余狭窄约10%，7条无残余狭窄。6例均未发生手术并发症。

4例手术成功的病例中，3例血压降至正常，停用降压药物；1例降压药由术前4种减至术后2种，能维持血压正常，因该患者系57岁的女性，在诊断为肾血管性高血压前已有十余年的轻度高血压病史，只是近两年血压明显增高，提示合并有原发性高血压。有2例双侧肾动脉病变患者只完成一侧支架置入，另一侧无法通过扩张球囊行PTRA，术后血压有所下降，降压药由术前4种减至术后2种。6例患者收缩压由术前164±13 mmHg降至出院时的127±16 mmHg，舒张压由98±11 mmHg降至80±10 mmHg。6例患者出院时的血肌酐尿素氮均正常，与术前比较无明显差异；4例术前尿中有少量蛋白、红细胞，其中3例术后消失，1例双侧肾动脉病变患者只完成一侧支架置入，虽然血压从194/106 mmHg降至146/86 mmHg，但尿中仍有少量蛋白、红细胞。6例患者术后随访2～8个月（平均6±2月），收缩压129±11 mmHg，舒张压82±8mmHg，与出院时比较无显著差异；尿常规、血肌酐、尿素氮与出院时比较也无显著变化。

4 典型病例

图 1女性，21岁，发现严重高血压2年，最高达212/124 mmHg,腹主动脉DSA(1)及选择性左肾动脉中段造影(2)示左肾动脉中段纤维肌性结构不良，狭窄约80%，球囊扩张并置入支架(3),术后2小时血压即降至136/74 mmHg。复查造影(d)示血管通畅，停用降压药。

图 2 男性51岁，30余年吸烟史，发现高血压(180/120 mmHg)3年多,服三联降压药效欠佳。选择性左肾动脉造影示肾动脉开中严重偏心性狭窄达85%(a),球囊扩张及支架置入(b)后。术后第二天血压降到130/86 mmHg,复查(c)示狭窄消失。

讨论

PTRA是治疗肾动脉狭窄的首选方法，可以治愈肾血管性高血压，并防止患肾功能进一步受损。这种方法用于治疗简单病变的成功率很高，但用于治疗肾动脉开口狭窄及炎症性病变所致的狭窄，效果不好，成功率仅约20%^［2,3］。通过放置血管内支架支撑已扩开的病变，抵抗其弹性回缩，从而获得最大的管腔面积，可以克服单纯PTRA的不足^［4,5］。本文6例共8条病变肾动脉用8～10个大气压预扩张后，7条狭窄回缩均大于30%，1条发生肾动脉夹层，置入支架后获得满意造影结果。用更高的压力压迫支架，使支架与血管壁密切接触，并使支架充分扩开，达到或略大于目标直径，有助于预防再狭窄^［6］。本文6例在置入支架后，一般高压（10～14个大气压）扩张2次，其中1例白塞病所致狭窄，加压至18个大气压才达到满意效果。

6例手术未发生并发症，提示这种方法较安全，但因例数尚少，需进一步充实病例数方能下结论。需要注意的是，进行高压球囊扩张时，可能会发生肾动脉夹层，严重时甚至撕裂肾动脉。病变肾动脉内膜撕裂是球囊扩张的治疗机制之一，明显时表现为动脉夹层，置入支架即可解决，本文1例属这种情况。但肾动脉撕裂为严重并发症，可危及生命，故必须选择合适、固定直径的球囊，防止过度扩张。

患者术后血压水平均有明显下降，平均随访6个月，血压维持平稳，表明这种方法治疗肾血管性高血压是切实可行的。因本组病例术前术后血肌酐尿素氮均正常，无法评价其对肾功能的影响，但术后尿蛋白、红细胞明显改善，可见成功放置支架能提高肾小球滤过膜功能，至于改善患肾缺血，尤其是挽救严重缺血肾的功能，当毫无疑问。本组病例随访2-8个月疗效维持平稳，提示支架置入术近期效果良好，其远期效果有待进一步随访。

参考文献

［1］ 郑德裕.<