西安医科大学学报2000年第21卷第3期

刘建林隋东虎郑建杰王海晨范朝晖

摘要：为了减轻心脏手术的创伤，采用局限性低位胸骨劈开在体外循环心脏跳动中为20例患者施行了先天性心脏间隔缺损修补术。结果全组无手术死亡及术后并发症。术后住院7～9（7.2±1.8)d。表明该方法具有手术创伤小，恢复快及伤口美观等优点。

关键词：心脏手术；微创外科；胸骨劈开术

微创心脏外科(Minimally invasive cardiac surgery, MICS)是近年来迅速发展起来的一项新技术。它具有创伤小，疼痛轻，患者恢复快，切口美观等优点，深受国内外心外科医师所推崇^［1～3］。1998年10月至1999年4月，我们采用微创技术在心脏跳动中为20例先天性心脏病房、室间隔缺损患者施行了修补术，取得了较好的效果，现总结报告如下。

1临床资料

男6例，女14例，年龄4～18岁，平均(8.0±3.6)岁。体重14.5～45kg。平均35.4kg。其中继发孔型房间隔缺损(Atrial septal defect,ASD)9例，缺损直径0.4～1.0cm。室间隔缺损(Ventricular septal defect,VSD)11例，缺损均位于膜部或膜周部，缺损直径0.4～0.8cm。病人均经心电图、胸片及彩色多普功超声心动图明确诊断。手术均采用了局限性低位部分胸骨劈开，体外循环下，心脏跳动中进行间隔缺损修补术。

2手术方法

气管插管全身麻醉，平卧位，常规消毒铺单，在胸骨角下方2cm，剑突上方3cm之间切开皮肤，长约5～6cm。局限性低位劈开胸骨，范围自二三肋间至五六肋间。上端右半胸骨横行切开，注意避免损伤右乳内动脉(如图所示)。

附图局限性低位胸骨劈开解剖图

不打开胸膜腔，正中纵向切开心包，显露其下右心耳及升主动脉根部。固定心包。肝素化后，主动脉根部插灌注管，经右心耳及心房插带球囊的上、下腔静脉引流管，建立体外循环。并行循环，球囊注入生理盐水，阻断上、下腔静脉回心血，切开右心房，心内血液回收，勿将吸引器头端通过间隔缺损进入左心腔。将Foloy′s导尿管从右心房通过缺损插入左心腔，充水后，暂时阻断缺损分离。用带垫褥式缝合的方法，准确修补缺损，拔除Foloy′s导管，缝线打结。在心脏跳动下，检测缺损修补是否完全，比较容易、准确。缝合右房切口，上下腔静脉插管球囊排液，拔除之。鱼精蛋白中和肝素。拔除主动脉插管，纵隔放置单根引流管，常规关胸，皮内法缝合皮肤。

3结果

全组术野显露均满意，无手术死亡及术后并发症。手术时间较常规冷灌心脏停跳间隔缺损修补术短。体外循环时间12～26(14.6±2.8)min，明显少于同期常规手术组。术后纵隔引流量60～240(110±20.5)ml。术后患儿3～4d可自由活动。术后住院7～9(7.2±1.8)d。全组皮肤切口均Ⅰ期愈合。

4讨论

MICS是在不影响患者疗效的前提下，以减轻患者手术创伤为基础原则的手术技巧和方法，是一种全新的手术模式。目前，MICS尚无明确的定义，有许多不同的方法被各国医师所采用，如不用传统的正中劈开胸骨切口，而采用侧胸或胸骨旁小切口，或部分劈开胸骨切口；亦有借助胸腔镜完成手术的报告。我科将部分劈开胸骨方法与心脏跳动状态下技术结合起来，在先天性心脏病间隔缺损修补方面作了初步尝试，取得较满意的效果。

我们所采用的手术方法与传统低温体外循环正中胸骨劈开以及侧胸壁小切口手术方法相比，具有以下优点：①创伤及组织损伤小、术后引流量少、患者恢复快、治疗费用低。②皮肤切口小，局部性胸骨低位切开，较大程度保持了胸廓结构的完整性，避免了畸形愈合，因此有很高的美容价值。③体外循环心脏不停跳，避免了心肌缺血再灌注损伤，更接近生理状态，对机体干扰小，可明显降低相应的并发症发生。④球囊插管替代传统的上、下腔插管，减少了手术操作及有关并发症的发生。⑤心脏跳动状态下，更易明确缺损修补得是否完全，是否合并多发缺损及三尖瓣病变。⑥该切口根据术中需要可上延改为常规切口，操作容易方便。

总之，在手术技术熟练的前提下，选择适合的病人、病种，采用局限性低位胸骨劈开，心脏跳动下修补ASD或VSD，不仅可以使疾病本身得到根治，而且可以达到微创伤手术痛苦小、恢复快、美容效果好的目的。

刘建林（西安交通大学第一医院心外科，西安710061)

隋东虎（西安交通大学第一医院心外科，西安710061)

郑建杰（西安交通大学第一医院心外科，西安710061)

王海晨（西安交通大学第一医院心外科，西安710061)

范朝晖（西安交通大学第一医院心外科，西安710061）

参考文献：

［1］ black MD,Freedom RM.Minimally invasive repair of atrial septal defects［J］.Ann thorac Surg, 1998，65(3)∶765

［2］ Chapek DE.A review of minimally invasive cardiac surgery［J］.Semin perioper Nurs, 1997，6(3)∶165

［3］ Elbeery JR,Chitwood WR.Minimally invasive cardiac surgery［J］.Heart surgery for the 21th century.N C Med J,1997，58(5)∶374