心肺血管病杂志2000年第19卷第4期

孙金英柴书芹刘乐宇

摘要为探讨小儿心前区不适的临床特点，本文对69例以心前区不适为主诉入院的小儿采用同一方法进行临床分析，包括详细的病史采集，体格检查，胸片，常规心电图，Holter心电图，心电监测，超声心动图检查，生化全项(心肌酶谱)测定，并对部分患儿进行了脑电图检查。结果表明心前区不适为心脏器质性病变所致者少见(占10.1%)，半数以上为特发性。心前区不适病因多为良性，心理因素为常见原因。部分可复发，而预后良好。

关键词：心前区不适；心脏病，儿童

儿童心前区不适对儿科医生来说是经常遇到的主诉，而且是一个临床上需要鉴别的问题。从原因上可分为两大类，即心脏性疾患与非心脏性疾患，它们在临床上的治疗和预后是完全不同的。现将69例儿童心前区不适的临床资料总结报道如下。

资料与方法

1.一般资料所有病人均为我科1997年6月至1999年6月的住院病人。男38例，女31例，平均年龄为9.4岁(2～14岁)。

2.方法所有病例均由我科同一专业组医师进行体格检查，实施统一研究方案，包括病史，物理诊断，胸片，心电监测，常规及Holter心电图，超声心动图，ASO，血沉，心肌酶谱及同功酶，生化全项测定，部分患儿加作脑电图、基础代谢率及T₃、T₄和TSH。另外，对患儿的情绪状态、行为、性格特点以及其在学校表现，其在家与家庭各成员的关系，也作相应了解。

结果

1.儿童心前区不适的临床表现心前区不适在年龄及性别方面无显著性差异。主要表现为胸闷、憋气(95.7%)、心慌(63.3%)，少数为心前区疼痛(4.3%)。可伴有长出气、头晕及多汗等。多数病例(91.3%)的症状发作与运动关系不大，仅有6例(8.7%)发生于运动时。大多数患儿(92.8%)每次症状的发作时间持续15 min以内，常自行缓解，但可反复发作。有16例(23.3%)患儿同时伴有其它原因引起的发热，导致症状明显或成为住院诊治的原因。

2.体格检查有8例心尖部闻及2～3/6级收缩期杂音，1例在剑突下及主动脉瓣区闻及3/6级收缩期杂音。心包摩擦音1例。血压轻度增高1例19.3/13.3 kPa(145/100 mmHg)。

3.辅助检查8例显示有心脏增大(心胸比0.55～0.6者6例，＞0.6者2例)。有8例心胸比＜0.4。常规心电图检查示电轴偏移4例，左室高电压5例，窦性心动过速42例。ST-T轻度改变8例，窦性心动过缓2例，Ⅰ度房室传导阻滞5例，房早5例，室早3例，持续性交界区折返性心动过速1例。Holter心电图示持续性交界区折返性心动过速1例，频发房早2例，偶发各种期前收缩11例。有病理意义的ST-T段水平下移1例。

4.实验室检查心肌酶谱异常者8例，其中以AST、LDH、CK轻度增高为主，CK-MB增高仅4例。血脂检查均在正常范围。ASO异常1例，ESR异常18例。4例有T₃、T₄和TSH异常。

5.特殊检查共有31例患儿行直立调节试验，有10例呈阳性结果，其中5例(5/8)心胸比＜0.4。对10例持续窦性心动过速的患儿行心得安试验，3例阳性。对17例伴有精神症状较重的行脑电图检查，11例呈轻度异常。

6.临床诊断8例患儿诊断为明确的心脏疾患，其中病毒性心肌炎3例，风湿性心肌炎、结核型心包炎、心肌病、瓣膜发育畸形各1例。其它的诊断包括小心脏综合症8例、β受体功能亢进症3例、直立调节性障碍5例、甲状腺功能亢进症4例。此外，尚有2例伴肥胖症的患儿因心前区不适收治入院，其中1例合并原发性高血压。

在其他无明确心脏原因的儿童中，均有明显的精神心理因素，包括内向性格(18例)，家长患有心脏病(7例)，老师批评(5例)，父母离异(4例)，初次独立生活(4例)，家人病故(2例)。其中25例病人发作时有不同程度的焦虑、大汗、面色潮红、恶心、腹痛、头晕等表现，家长伴随时发作更频繁。

讨论

儿童心前区不适的原因可能很多，但器质性心脏病变较少见。本资料中有8例(10.1%)病人临床确诊为不同类型的心脏病。临床上该8例均有不同程度的心脏扩大，7例有ECG异常表现，提示常规胸部X线及ECG检查在诊断儿童心脏疾患中具有非常重要的价值。国外也有类似的报道^［1］。

直立性调节障碍是儿童期自主神经系统失衡的一个代表性疾病。这类病人除有头晕、眼花及恶心等神经系统表现外，常同时伴有胸闷、心慌等心前区不适表现。直立调节试验是诊断该疾病的主要标准。本文共对31例患儿行直立调节试验，有9例呈阳性结果，其中5例因伴有心胸比＜0.4而诊断为小心脏综合征。小心脏综合征可作为直立性调节障碍的原因之一。Master1944年首先报道，常见于身材瘦长的女孩。临床表现为轻度活动后出现眩晕、心悸、心前区疼痛和易疲乏等，常见体征为心动过速，血压偏低(收缩压降低，脉压差缩小)。胸部X线显示心脏阴影缩小(心胸比＜0.4，心脏横径＜9～12 cm)是其主要诊断标准。小心脏状态属于心脏先天性较小，并无器质性改变。可通过心理、体育锻炼及药物治疗。

儿童心前区不适通常无特征性，主要表现为胸闷和憋气，活动后不加重。心前区疼痛较少见，且无明显放射性。本组中主诉心前区疼痛者仅有3例，均除外心源性所致，其中2例找到明确的心理诱因。Asne等^［2］人指出，在儿童心前区疼痛病例中，有1/3为精神因素所致，而Billup d等^［3］人报道，仅有5%主诉胸痛的儿童为心源性的。在体格检查方面，大多数心前区不适的儿童无有意义的体征，而辅助检查和实验室检查也多无特征性的发现。因此，我们及Selbst sM等^［4］的研究均提示，对慢性、病史良性的心前区疼痛患儿，应进行随访及反复评价。

值得重视的是，精神心理因素是当前儿童心前区不适的主要原因。在我们的研究中，这类儿童占一半以上，且临床上无明确的神经系统检查异常，脑电图均未发现异常改变(11例表现仅有无意义的轻度异常改变)。然而，部分患儿发作时可伴有明显的焦虑症表现，包括不同程度的焦虑、大汗、面色潮红、恶心、腹痛、头晕等。大多数患儿均经休息、暗示、情绪调节及对症处理后缓解。Eifert gH的研究亦发现，青春期儿童害怕生病，特别对心脏病的焦虑症是很常见的，多与家长有心脏病史或患儿过早开始独立生活有关^［5］。此外，一些全身性疾病，如甲状腺功能亢进症，本组69例中即发现4例，应引起临床重视。肥胖症等亦可引起心前区不适表现，需要注意进行鉴别诊断。

综上所述，在儿童心前区不适的病因中，心脏器质性疾患者占的比较少，而多继发于精神心理因素诱因，在实际工作中需要慎重进行鉴别诊断。

孙金英（北京医科大学人民医院儿科100044)

柴书芹（北京医科大学人民医院儿科100044)

刘乐宇（北京医科大学人民医院儿科100044）

参考文献

1，Swenson jM,Fisher DR,Miller SA,et al.Are chest radiographs and electrocardiograms still valuble in evaluating new pediatric patients with heart murmurs or chest pain?Pediatrics,1997,99(1):1～3.

2，Asnes RS,Santulli R,Bemporad JR,Psychologenic chest pain in children.Clinic pediatr,1981,20:788.

3，Billups D，Martin D，Swain RA.Training room evaluation of chest pain in the adolescent athlete.South Med J,1995,88(6):667～672.

4，Setbst SM.Consultation with the specialist.Chest pain in children.Pediatr-Rev,1997,18(5):169～173.

5，Eifert GH,Forsyth JP.Heart-focused and general illness fears in relation to parental medical history and seperation experiences.Behav Res ther,1996,34(9):735～739.