中华心律失常学杂志2000年第4卷第2期

英俊岐张艳卿郭丽娟

关键词：完全性房室阻滞室性自主性心律；反复心律；室内差异性传导

临床资料患者男性，65岁，因阵发性胸痛10年，胸闷气短3年，加重3个月，于1999年8月2日入院。10年前曾在当地医院诊断为急性心肌梗死，经治疗后好转。入院前1 d服用地高辛0.25 mg。查体：血压120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，口唇紫绀，双侧颈静脉怒张，双肺底可闻及湿音，心界向两侧扩大，心率78次/min，律不整，心音低钝，二、三尖瓣听诊区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。双下肢重度可凹性水肿。彩色多普勒超声心动图示：左、右房室增大，左心室射血分数0.2，左心室短轴缩短率0.1。既往心电图示：窦性心律，陈旧性前壁心肌梗死，左前分支阻滞；临床诊断：缺血性心脏病，陈旧性前壁心肌梗死，心力衰竭，心律失常。因入院时心电图较复杂，故进行食管导联心电图(下行)及监护心电图(改良cL1导联，McL1-心电图，上行)，同时检测连续记录(图1)，从McL1-心电图观察很难找到规律，但食管导联心电图上心房波清晰可见(食管电极深度为37 cm)。二者相结合分析：PP间期0.92～0.96 s(频率63～65次/min)，P₁、P₁₂倒置，偶联间期0.84 s，P与两联发的QRS波(分别称为R、R′)无关，RR′间期0.44～0.48 s，RR′中间无逆行P′波，RR间期为1.42～1.54 s(频率39～42次/min)。心电图诊断：窦性心律，三度房室阻滞，室性自主性心律，室性反复心律伴室内差异性传导，陈旧性前壁心肌梗死，左前分支阻滞，偶发房性早搏。入院后给予扩张冠状动脉、抗凝、降低心脏负荷、强心、利尿等治疗，于16∶30给予地塞米松10 mg小壶滴入，次日7∶00心电图示基本同上述既往心电图，仅PR间期为0.24 s。

讨论本例患者有急性心肌梗死病史，结合症状、体征及多普勒超声心动图诊断为缺血性心脏病和心力衰竭是成立的。由于长期左心衰竭导致肺瘀血，肺动脉高压，右心功能不全，出现全心衰竭的临床表现。随着心力衰竭的加重，在冠状动脉狭窄的基础上，冠状动脉供血进一步减少及血氧浓度降低，造成房室交界区的严重缺血、缺氧，间质水肿及副交感反射，加之入院前服用地高辛，而形成三度房室阻滞；同时，房室交界区的起搏功能降低，而出现室性自主性心律；由于房室交界区缺血的不均衡性，在其下部形成双径路，折返为反复心律，传至心室时遇到前一激动后的相对不应期，而产生差异性传导，R′波起始向量仍表现为梗死型Q波，终末向量时间延长，并继发ST-T改变。按照室性反复心律的诊断条件①反复搏动之间的时间＜0.50 s(本例0.44～0.48 s)；②反复搏动之间有一逆传的心房波，本例不具备，分析如前述，房室交界区正向阻滞，同时也存在逆向阻滞，不能逆传心房，故在反复搏动间无心房波。经过扩张冠状动脉、强心(为多巴酚丁胺，未用洋地黄)促进传导等治疗，使心脏供血、心脏功能得到改善，房室交界区的传导功能也出现部分恢复，表现为一度房室阻滞。

为监护心电图(上行)及食管导联心电图(下行)同步连续记录图1完全性房室阻滞室性自主性心律合并反复心律伴室内差异性传导

在进行心内电生理检查条件不具备的情况下，对复杂心律失常，食管导联心电图不失为无创、安全、方便的鉴别方法，可弥补常规心电图的某些不足。

英俊岐（053000河北衡水哈励逊国际和平医院心内科)

张艳卿（053000河北衡水哈励逊国际和平医院心内科)

郭丽娟（053000河北衡水哈励逊国际和平医院心内科）