中国心脏起搏与心电生理杂志2000年第14卷第1期

吴书林杨平珍方咸宏李海杰陈泗林詹贤章欧阳非凡

摘要：初步探讨CARTO系统在房性心动过速(简称房速)标测和射频消融中的临床应用。5例房速患者，年龄42.4±15.8岁，男3例、女2例。其中1例为法氏三联症外科根治术后。心动过速周期355±76 ms。在心动过速时应用CARTO系统标测相关心房，实时重建三维电解剖图，并用以指导射频放电消融靶点。5例房速均成功消融。3例为右房内折返性心动过速，其中1例法氏三联症手术后房速为右房外侧壁手术瘢痕所介导，经线性消融关键峡部成功。2例为局灶性房速，起源点分别在右房His束旁和左房后壁。放电次数为3.5±2.1。手术时间为239±45 min，曝光时间为14±9 min。结论：本研究提示应用CARTO系统标测和消融房速(包括折返性和局灶性)是可行的。在较少X线曝光下，易于标志到最佳靶点和成功消融，尤其是对于心脏结构异常和复杂房速的病例。

关键词：CARTO系统电解剖标测心动过速，房性导管消融，射频电流

对药物控制不佳或不能耐受药物治疗的房性心动过速(简称房速)，导管射频消融是首选治疗方法。常规在X线下消融常需较长曝光时间，且有时不能准确定位起源点，消融成功率约70%～90%^［1～3］。新近应用于临床的CARTO系统利用磁场定位技术进行电解剖标测和消融^［4,5］，少用或不用X线，克服了常规技术的局限性。本文报告应用CARTO系统电解剖标测和消融5例房速的初步经验。

1资料和方法

1.1病人资料1999年9～12月在我院住院，经心内电生理诊断为房速，同意行射融消融手术治疗的5例患者，男3例、女2例，年龄42.4±15.8岁。其中1例为先天性法氏三联症外科根治术后，余均无器质性心脏病。心动过速周期355±76ms。

1.2消融方法

1.2.1系统设置和标测①解剖参考：7F Ref-Star (Cordis Webster) 电极置于病人后背部第七胸椎水平稍偏脊柱左侧处，作为解剖参考。X线透视下电极头部约位于心影中央。②参考电图：选用冠状静脉窦电极双极记录电图作为参考电图，电极经左锁骨下静脉进入。IC₁～IC₂导联记录，取最大振幅处为基点。用以确立标测导管在某点的相对激动时间。术中保持心内电图记录稳定。③相关窗口：比心动过速周期低5～10 ms，前向值、后向值各约占心动周期一半。④标测过程：在持续心动过速时标测。为保证术中患者不发生移动，避免影响标测，静脉应用异丙酚麻醉。持续监测呼吸和外周末梢循环血氧饱和度。标测导管为7F Navi-Star (Cordis Webster)，IC₃～IC₄为其双极心内记录电图。从心内电生理判断房速起源点为右房或左房。若为右房，则直接经右股静脉在透视下先标测定位上下腔静脉入口、冠状静脉窦口、His束及三尖瓣环。然后可在非透视下移动导管标测整个右房。若为左房起源点，则从右房穿房间隔后标测左房。由位置、局部激动时间、心动周期三方面决定导管的稳定性。其稳定性直接影响取点及成图的质量。根据取样心内膜诸点获得的位置和心内电图，实时重建心腔的三维解剖。每取样获得一个新点，该图被实时更新。三角填充阈值设定为25或30 mm。⑤点检测：取点结束后，根据三条稳定性标准，剔除不合格点，并可移动相关窗口内的界线作激动时间校正和取消早搏时的记录点。

1.2.2 射频消融选择最早A波处，相对体表P波提前20 ms以上。消融时温控为60 ℃，并注意调节功率，防止烧焦或损伤邻近组织。

2结果

5例均成功消融。3例为右房内折返性心动过速，其中在1例法氏三联症手术后房速的激动图中，红色最早激动点与紫色最晚激动点均邻近低电位瘢痕区域，且两者间差值约等于房速周长，说明为右房外侧壁手术瘢痕所介导的折返性心动过速。经线性消融瘢痕处关键峡部成功。根据激动或传导图上的传导顺序、双极记录时振幅低于0.5 mV以及出现较宽心房双电位判断线性损伤完全透壁产生阻滞。2例为局灶性房速，起源点分别在右房His束旁和左房后壁。附图(封三)为起源于右房His束旁的房速激动图，在最早红色激动区域周围激动时间均较晚，且距最早激动区越远，激动时间越晚，说明为自律性增高引起的局灶性房速。图中褐色圆点标志为成功靶点。放电次数为3.5±2.1。手术时间为239±45 min，曝光时间为14±9 min。

附图 起源于右房HIS束谤的房速激动图 在最早红色激动区域周围激动时间均较晚，且距最早激动区越远，激动时间越晚，为自律性增高引起的局灶性房速。图中褐色圆点标志成功靶点

心房扑动消融后冠状窦口起搏的激动图 黑色各点为消融线标志，红色点表示心房双电位区，示欧氏位置。消融线外侧近下腔静脉处为黄色，说明仍有较早激动。部位1，2，3，4为消融线上标测点，3点为单心房电位，且早于邻近部位1，2，4点的第2个心房波，表示通过此处传导，为消融线上漏点（广东省心血管病研究所心内科方咸宏提供）

随访1～3个月，1例左侧房速复发，经再次穿房间隔在CARTO系统指导下消融成功。

3讨论

房速是较少见的一种阵发性室上性心动过速，药物治疗效果往往不佳。导管射频消融是首选的非药物治疗方法。折返性和局灶性房速均可有效消融^［1～3］。通常在X线透视下，应用双大头导管“蛙跳”标测，寻找最早激动点为靶点。曝光时间一般较长，尤其是靶点邻近重要传导部位或心内结构变异时，须多投照位确立导管位置，且消融时要不断曝光观察。CARTO系统应用磁场定位技术重建心脏三维空间结构，进行电解剖标测，标测和消融过程中可实时观察导管位置，不须X线，克服透视下的二维局限性^［5］。根据标测各点的心内电图与参考信号相比，以数值定量化，在三维解剖结构图中加上表示电生理信息的各种颜色，可同时比较A波，易寻找最早激动点^［4］；并且可从激动图或传导图上明确心动过速机制，对先天性心脏病术后大折返环房速进行线性消融有指导价值。本研究提示在应用CARTO系统标测和消融房速(包括折返性和局灶性)是可行的，在较少X线曝光下，最佳靶点易于标志和成功消融，尤其是对于心脏结构异常和复杂房速的病例。

作者简介：吴书林(1959—)，男(汉族)，江西临川人，副所长，副主任医师，硕士，主要致力于心律失常、心力衰竭及冠心病的研究。

作者单位：吴书林（广东省心血管病研究所心内科广州 510100）

杨平珍（广东省心血管病研究所心内科广州 510100）

方咸宏（广东省心血管病研究所心内科广州 510100）

李海杰（广东省心血管病研究所心内科广州 510100）

陈泗林（广东省心血管病研究所心内科广州 510100）

詹贤章（广东省心血管病研究所心内科广州 510100）

欧阳非凡（广东省心血管病研究所心内科广州 510100）

参考文献：

［1］Goldberger J, Kall J, Ehlert F, et al. Effectiveness of radiofrequency catheter ablation for treatment of atrial tachycardia ［J］.Am J Cardiol,1993,72:787

［2］Kay CN, Chong F, Epstein AE, et al. Radiofrequency ablation for treatment of primary atrial tachycardia ［J］.J Am Coll Cardiol,1993,21:901

［3］吴书林，李海杰，杨平珍，等. 右房房性心动过速电生理学特征及射频消融结果.岭南心血管病学杂志［J］，1999，5(3):159

［4］Kottkamp H, Hindricks G, Breithardt G, et al.Three-dimensional electromagnetic catheter technology: Electroanatomical mapping of the right atrium and ablation of ectopic atrial tachycardia ［J］.J Cardiovasc Electrophysiol,1997,8:1 332

［5］Gepstein L, Evans SJ. Electroanatomical mapping of the heart: basic concepts and implications for the treatment of cardiac arrhythmias ［J］.PACE,1998,21:1 268