中国慢性病预防与控制2000年第8卷第1期

黄广勇顾东风

关键词：心血管疾病社区干预

心血管病不仅是工业化国家人群的主要死亡原因，而且也已成为危害我国人民健康的主要疾病，尽管如此，我国心血管病的发病率和死亡率还呈上升趋势^〔1〕。研究表明高血压、冠心病、脑卒中等主要心血管病都是由遗传和环境不良因素共同作用而形成的，并已知一些肯定的危险因素，如血压升高、血清胆固醇升高、吸烟、超重、糖尿病、摄盐过多、遗传因素、年龄增大和男性等。在这些危险因素中，除年龄、性别和遗传因素外，其他几项主要与不健康的生活方式有关，因此是可以改变的，只要能控制或削弱这些因素，就有可能降低心血管病的发病率和死亡率。心血管病社区人群干预作用面广，可以改变整个人群的危险因素分布，是控制心血管病发病率上升的有效措施。

1国际上心血管病社区干预研究

近二三十年来，一些发达国家先后开展了心血管病社区人群干预研究，主要是通过健康教育和其他措施，降低心血管病的危险因素，进而降低人群心血管病的发病率和死亡率。

芬兰北卡勒里亚研究始于1972年，采用综合性的健康教育，对高血压、高胆固醇血症、吸烟及其他不良生活方式进行干预，重点对高血压患者进行管理和治疗，至1989年，干预社区的心血管病死亡率仅为1972年的一半，取得了令人瞩目的成就^〔2〕。欧洲的一项研究表明，对3 127名男性(平均血清胆固醇为204 mg/dl)和3 530名女性(平均血清胆固醇为192 mg/dl)进行三个月的健康教育，内容包括改变饮食和戒烟等，三个月后，男女血清胆固醇分别下降了43 mg/dl和49 mg/dl^〔3〕。近年在意大利进行的一个为 期5年的以预防心血管病为主的健康促进项目也取得了积极的成果，干预区人群的饮食习惯向有利于健康的方向发展，血压水平明显降低，男性低密度脂蛋白胆固醇水平明显下降，男性吸烟率有一定降低，但女性吸烟率有一定升高^〔4〕。

始于1978年美国斯坦佛五城市试验，旨在通过健康教育措施，降低心血管病的危险因素及心血管病发病率和死亡率，干预措施包括：①通过控制饮食，降低血清胆固醇；②通过减少盐摄入、减重、增加体力活动以及抗高血压药物的应用，降低血压水平；③减少吸烟；④控制体重，增加适合不同年龄的体力活动。结果发现，除体质指数(BMI)外，其他危险因素在干预区和对照区都向有利于健康的方向发展，干预措施促进了这种趋势，与对照区相比，干预区危险因素净下降幅度为：血清胆固醇下降2%，血压下降4%，休息时脉率减少3%，吸烟率减少13%。危险因素的下降带来人群总死亡危险降低15%，而冠心病死亡危险则减少16%^〔5〕。在干预措施结束3年后，研究者对居民进行了随访，发现有一定的长期干预效果〔6〕。

也有一些干预研究没有达到预期结果。美国明尼苏达健康心脏方案旨在通过广泛的卫生宣传，提高人群防治心血管病的知识水平，降低人群的心血管病危险因素、发病率和死亡率，干预时间为1980～1990年，结果发现，干预区和对照区除BMI有所上升外，其他心血管病危险因素都呈下降趋势，干预措施没显示出降低危险因素的净效应，与对照区相比，干预区心血管病发病率和死亡率也没有明显下降^〔7，8〕。

最近对心血管病社区人群干预工作又有一些重要的新观点。1986年开始的加拿大心脏健康促进项目是在该国10个省进行的大规模的心血管病预防项目，重点在这些地区建立和完善心血管病防治体系，促进公众的心血管病预防。该项目正在进行中，许多省已经取得了积极的成果，如1995年Nova Scotia省的调查结果显示，与1986年相比，多数心血管病的危险因素有改善。该国另一个心脏健康项目MHHP开始于1991年，目前也正在进行中，该研究也侧重于完善心血管病预防的网络机构，提高居民参与的积极性。这些研究均发现居民的心脏健康知识技能及参与的积极性提高，人们的行为向有利于心脏健康的方向发展，虽然短期内心血管病的危险因素尚没有很大的改善，研究者认为这些卫生项目已取得了良好的效果，他们认为，由于心血管病的慢性过程，对心脏健康项目的评价应首先建立在心血管病社区预防机构是否完善、运行情况如何及居民参与的积极性方面，而不应把心血管病危险因素、发病率或死亡率下降作为唯一的评价指标，健全的预防网络组织、良好的运行机制、与居民间良好的协调关系、居民参与积极性及居民的心血管病知识技能提高等具有巨大潜力，随着时间延长，必将产生良好的疾病预防效果^〔9，10〕。

2国内心血管病社区干预研究

随着心血管病对我国人民的危害日益增大，我国也开展了心血管病的社区干预研究。“七^．五”期间开展的七城市心血管病干预研究，取得了脑卒中发病率和死亡率降低的初步结果〔11，12〕。天津市通过10年的心血管病预防与控制工作，社区干预也取得了初步效果，特别是脑卒中，1995年的横断面调查显示，干预社区人群脑卒中发病率和病死率比非干预社区有较大幅度的下降，干预社区人群平均发病年龄较非干预社区推迟^〔13〕。上海市和北京市进行的心血管病社区干预研究也得了良好的效果^{〔14，15〕}。

从1991年开始，在我国北京、上海、长沙等三个城区和北京房山区农村4个点共40余万人群中开展了大规模的心血管病社区综合防治研究，研究方法主要包括：①在全人群内实施各种形式的健康教育和健康促进活动，促进人群行为和生活方式的改变，如减少食盐摄入量、戒烟少酒、合理饮食、加强锻炼、提高心理卫生水平等。②对高血压病人定期监测和治疗，重点管理35岁以上人群中的高血压患者。4年后，干预社区与对照社区相比，人群血压有净下降，城市组BMI、TC、TG有净下降，而农村组稍有升高，表明以健康教育和高血压控制为主的综合干预措施可以使心血管病危险因素下降，特别是对于城市居民，而农村点危险因素水平下降比城市稍差^〔16〕。干预社区脑卒中发病率下降21.4%，死亡率下降33.2%，对照社区两率分别下降6.2%和24.7%，干预措施对降低脑卒中的发病和死亡效果明显〔17〕。干预社区1995年冠心病死亡率比1992年下降14.0%，而对照社区同期也下降了15.1%，结果表明，短期内干预措施对减少冠心病发病和死亡不如脑卒中效果好^〔18〕。

3社区干预研究结果的解释

如上所述，国际上对心血管病的社区人群干预并未取得一致的结论。对于有些社区干预研究没有达到预期结果，一些研究者进行了分析^{〔19～21〕}，主要有以下几方面的因素：①一些媒体如电视、广播、报纸以及其他卫生项目传播的卫生知识对对照区居民的与心血管病相关的知识、态度和行为产生了一定的影响，造成所谓的“污染效应”，在其中起了混杂作用，使干预措施的效果难以评价。②人们的顺应性不高。社会经济水平、人们固有的生活方式、文化水平等都是影响人群顺应性及干预效果的重要因素，我们对这些因素与心血病预防的关系了解很少。③干预剂量不够。例如明尼苏达的研究，其干预措施主要是健康教育，与其他形式传播的健康信息相比，干预措施显得力度不够、时间短。④设计和干预效果评价中存在缺陷。

我国进行的此类研究似乎比国外效果好，其原因有待进一步探讨，部分原因可能有：①我国的心血管病的构成与国外不同，高血压和脑卒中的患病率较高；我国的膳食结构与国外不同。②我国心血管病社区干预处于起始阶段，在基本未做过干预的人群中开展工作可能容易显出效果。而发达国家人群中原有的保健措施已较强，人们的健康知识水平较高，进一步干预，不容易见效。③虽然我国社区保健网络功能有所下降，但进行心血管病社区干预的地区尚好，干预人群大部分为城市人群，顺应性尚好。④不排除设计和干预效果评价中存在问题。我国也有自己的弱点：经济条件较差、人群文化知识水平低、各级组织部门间协调性较差等。

4心血管病社区干预研究的展望

60年代以来，一些国家如美国、加拿大和澳大利亚的心血管病死亡率出现下降趋势，其中重要原因是这期间心血管病危险因素水平的下降^{〔22，23〕}。有些心血管病人群干预研究似乎没有达到预期的结果，可能主要是方法上的问题。

心血管病的预防是控制心血管病发病率上升的根本措施，但将心血管病的病因和危险因素的研究结果应用于人群防治，不是一个简单的运用问题，心血管病的人群防治需要探索以找到行之有效的途径。对于未来的心血管病社区干预研究，需要解决以下的问题：①建立健全心血管病预防的组织体系并使其有效地运行。②综合分析与疾病预防有关的医学、社会学和行为学因素，提高人群的顺应性。③保证干预措施有足够的力度和足够长的时间。④有科学的设计方案，并对心血管病社区干预的效果进行科学评估。⑤尽量做到随机化，避免干预区和对照区的基线水平有较大的差距。

如前所述，自60年代以来，一些发达国家的心血管病死亡率出现下降趋势，但进入90年代以来，这种下降趋势明显减慢了，例如，美国自1993年以来，年龄调整的脑卒中死亡率轻度上升，心力衰竭也呈上升趋势，冠心病死亡率基本维持不变^〔24〕。其主要原因是过去出现的心血管病危险因素的下降趋势没有再延续，1991～1994年美国第三次全国健康调查的第二阶段结果显示，与80年代后期<