中国心脏起搏与心电生理杂志1998年12月第12卷第4期

杜日映郑强荪王毅

摘要报道1例采用在双大头电极之间放电成功消融后间隔旁道的病例。该例有心动过速病史8年，特殊检查未见心脏结构异常。心电图示显性B型预激。心内标测为连接左房与右室的后间隔旁道。采用常规单大头电极分别在三尖瓣环右房侧、二尖瓣环左室侧及左房侧反复放电均未成功。改用与单大头电极放电相同位置的三尖瓣环右房侧与二尖瓣环左室侧的双大头电极之间放电，功率15 W、阻抗98 Ω，放电3 s后delta波消失，巩固放电至99 s而获得成功。此例说明，在单大头电极放电失败后采用在双大头电极之间放电可以进一步提高导管射频消融后间隔旁道的成功率。

关键词：预激综合征房室旁道，后间隔导管消融，射频电流大头电极

由于后间隔旁道解剖上的特殊性，个别患者在常规的单大头电极与皮肤电极板之间放电不能成功^［1］，而采用置于后间隔的三尖瓣环侧与二尖瓣环侧的两个大头电极之间放电却可以成功^［2］。现将我们成功消融的1例报告如下。

1病例资料与消融方法

1.1病例资料患者女性、40岁，有心动过速史8年。心脏B超与X线检查未见结构异常。窦性心律时心电图示显性B型预激，心动过速时为窄QRS波群。临床诊断预激综合征。

1.2旁道定位根据体表心电图，旁道初步定位于右后间隔。术中电生理标测发现：窦性心律时，旁道正传在三尖瓣环5点半钟处(ABL_1-2)V波最早，但A波与V波不融合，AV间期50 ms(图1)。右室起搏与心动过速发作时，旁道逆传在冠状窦口内1 cm处(CS_7-8)A波最早，但在窦性心律时，此处(CS_7-8)V波不是最早，AV间期70 ms。根据以上电生理标

图1在双大头电极之间放电成功的靶点图ABL_1-2为置于三尖瓣环5点半钟处右房侧放电的大头电极电图，ABLL_1-2为置于二尖瓣环左室侧放电的大头电极电图。CS_7-8、CS_5-6为冠状静脉窦内电图，RVA_1-2、RVA_3-4为右室心尖部电图

测，考虑为连接左房与右室的后间隔旁道。

1.3旁道消融先采用常规的单大头电极与皮肤电极板之间的放电方法。将大头电极置于三尖瓣环心房侧，在V波最早的5点半钟处及其附近，反复放电21次，delta波无一次消失。再将大头电极逆行插入左室，置于二尖瓣环心室侧，在逆传A波最早的位置(CS_7-8)放电8次，delta波亦未消失；又将大头电极逆行跨过二尖瓣环，置于心房侧，放电3次，delta波仍未消失。因此，试用双大头电极之间放电的方法^［2］。1个大头电极仍置于三尖瓣环心房侧5点半钟处，另1个大头电极仍置于二尖瓣环心室侧逆传A波最早处。去掉皮肤电极，将两个大头电极与射频仪连接，在两个大头电极之间放电(图2)。输出功率15 W、阻抗98 Ω，放电12 s后delta波消失，巩固放电至200 s，放电后右室起搏证实旁道逆传亦阻断。观察2 min后delta波复现。调整三尖瓣环大头电极，置于5点15分钟处，在同样条件下再次放电。放电3 s后delta波消失，巩固放电至99 s。

图2在双大头电极之间放电成功时的X线胸片RUN5为右前斜位，RUN6为后前位，RUN7为左前斜位。图中A、V、C、T、M分别为高位右房电极、右室心尖电极、冠状窦电极、右大头电极和左大头电极

2结果

放电后观察30 min，旁道正、逆传仍阻断而终止手术。术后住院观察10日，心电图正常，无delta波，亦无心动过速发作。

3讨论

后间隔由于解剖学上的复杂性，导致导管射频消融后间隔旁道有时十分困难。根据国外学者的研究，采用置于二尖瓣环与三尖瓣环的两个大头电极之间放电，可以进一步提高成功率^［2，3］。其具本方法是将两个大头电极分别置于三尖瓣环与二尖瓣环上最可能是旁道的部位，除了用一个大头电极代替皮肤电极板与射频仪相连外，其它操作过程与工作参数均与常规单大头电极放电一样，而且可能发生的并发症也无异于单大头电极放电^［2］。

国外学者报道的在双大头电极间放电成功的患者中，多数是先用单大头电极在同一部位放电不成功的患者^［2，3］，本例亦是如此。因此，单大头电极法不成功，很难用放电时定位不够精确来解释。动物实验表明，单大头电极放电形成的是以大头电极为球心的半球形损伤；而在双大头电极之间放电则在两个电极之间形成管状损伤，其深度大于单大头电极的半球形损伤^［4］。这可能是在双大头电极间放电较单大头电极放电成功率高的原因。

本例特别之处还在于旁道是连接左房与右室的。由于旁道心室端插入右室，而大头电极置于右房，因而单大头电极放电难于损伤旁道心室端；其心房端插入左房，单大头电极在左室放电自然也难于损伤心房端；尽管术中也曾将大头电极跨过二尖瓣置于左房，但可能因大头电极难于固定而未成功。置于右房与左室的双大头电极放电形成的管状损伤，由于损伤较深恰恰与旁道相交，因而获得成功。

此方法一般用于后间隔旁道，且在常规单大头电极放电失败后。有报道用于中间隔旁道者^［3］，但必须严密观察，谨慎操作，以防损伤正常传导系统。

作者单位：第四军医大学唐都医院心内科(西安 710038)

参考文献

1Wen MS,Yeh SJ,Wang CC,et al.Radiofrequency ablation therapy of the posteroseptal accessory pathway.Am Heart J,1996,132(3):612

2Bashir Y,Heald SC,Onunain S,et al.Radiofrequency current delivery by way of a bipolar tricuspid annulus-mitral annulus electrode configuration for ablation of posteroseptal accessory pathways.J Am Coll Cardiol,1993,22:550

3Xie B,Heald SC,Bashir Y,et al.Radiofrequency catheter ablation of septal accessory atrioventricular pathways.Br Heart J,1994,72:281

4Jackman WM,Kuck KH,Naccarelli G,et al.Radiofrequency current directed across the mitral annulus with a bipolar epicardial-endocardial catheter electrode configuration in dogs.Circulation,1988,78:1 288